Elzáródás ov. Az alsó végtagok, a nyak és a fej, a szív és a belek artériáinak elzáródása: tünetek, kezelés és az élet előrejelzése

Ha a betegség akut stádiumában nem történik meg az időben történő kezelés, visszafordíthatatlanná válhat.

Tünetek

Számos tünet jelezheti, hogy a betegség megnyilvánult. A fő tünet, amikor a betegség a végtagokban (alsó vagy felső) jelentkezik, az artériák lüktetésének hiánya, amelyek távolabb vannak a test középpontjától a lehetséges probléma helyéhez képest.

Ezt követően a végtag sápadni kezd, majd márványminta jelenik meg rajta. A bőr érintésre hideg lesz. Néha ischaemiás tünetek jelentkeznek, például törékeny körmök, bőrszárazság és észrevehető ráncosodás, szőr hiánya stb.

Csökkenhet az érzékenység, csökken a tapintatérzet, a bőr bizsergése érezhető, az általános izomerő csökken, szélsőséges esetekben az érintett végtag mozdulatlansága is előfordulhat. Ha nem végez sebészeti kezelést (és a betegség akut formája esetén a kezelést a lehető leggyorsabban kell elvégezni), akkor a végtag gangrénája nem kerülhető el.

• fájdalom;
• pulzus hiánya;
• sápadtság;
• csökkent tapintási érzékenység;
• bénulás.

Mindezek a tünetek angolul "p" betűvel kezdődnek, így a betegséget alternatív néven találhatja meg - az öt P komplex alatt.

Osztályozás

Az erekben előforduló elzáródás különböző kritériumok szerint osztályozható. Először is, a lokalizáció típusától és az érintett erek típusától függően változik.

Az érintett hajók típusa szerint megkülönböztetik őket:

A lokalizáció szerint az elzáródás történik:

• befolyásolja a táplálkozási szerveket;
• a fő edények összességét érinti;
• befolyásolja a központi idegrendszert;
• egyes végtagokat (alsó vagy felső) érint.

Leggyakrabban az esetek mintegy ötven százalékában az elzáródás az alsó végtagokban fordul elő. Sokkal kevésbé gyakori a központi idegrendszer ereinek és a fejrész ereinek veresége, vagyis a fej vérellátása.

A leggyakrabban érintett a belső nyaki artéria. Ezután az agy és a központi idegrendszeri sejtek táplálkozásának hiánya alakul ki. Emiatt súlyos kórkép léphet fel, amely agyi infarktushoz – ischaemiás stroke-hoz – vezethet, így a szervezeti rendszerek tevékenységének jelentős része megbomolhat – mindez demenciához, bénuláshoz vezethet.

Ez a betegség a vertebralis artériában is előfordulhat, amely az agy occipitalis részét érinti.

Ebben az esetben, ha nem kezelik, az agy egy részének károsodása bénuláshoz, szédüléshez, látás-, beszédproblémákhoz és ájuláshoz vezethet.

Ellentétben ennek a betegségnek az alsó végtagokban és az agyban történő megnyilvánulásával, a retinát tápláló erek elzáródása hirtelen és fájdalommentesen kezdődhet, de végül az érintett szem szinte teljes látásvesztéséhez vezet. Ez a probléma általában ötven év után jelentkezik férfiaknál – és műtéti kezelést igényel.

Okoz

Számos oka lehet annak, hogy az alsó végtagokban, az agyban és más helyeken érelzáródás lép fel.

Több fő is létezik:

Embólia. Ezen a néven az ér elzáródását a véráramban elhelyezkedő sűrű képződmény rejti el. Az embóliának viszont többféle oka lehet, leggyakrabban fertőző.

Több altípusa van:

• légembólia - légbuborék bejutása az erekbe, tüdősérülés vagy helytelen injekció miatt fordulhat elő;
• artériás embólia - az erek elzáródása mobil vérrögök segítségével, amelyek a szív billentyűkészülékében a patológia során képződnek - általában az alsó végtagok, a szív és az agy (agy) ereinek elzáródása pontosan ezért fordul elő ;
• zsírembólia - anyagcserezavar következtében alakul ki, de előfordulhat sérülés következtében is - abban áll, hogy a vérben lévő apró zsírszemcsék nagyobb zsírrögdé halmozódnak fel.

Trombózis. Ez egy olyan folyamat, amelyben az artériák lumenje rendszeresen csökken, mivel a belső falakon a vérrögök száma és mérete folyamatosan növekszik.

Az ok az erek érelmeszesedése lehet, de sérülések és fertőzések is kiválthatják ezt a problémát. Az elzáródás nem csak trombózis következménye lehet, hanem embólia kialakulásának feltételeit is megteremti, ami szintén növeli a leírt betegség kockázatát.Aneurizma.

Ez az érrendszeri probléma hasonlóan okozhat elzáródást. Ez egy anomália, amely az erek falának egy részének éles kitágulásában vagy kiemelkedésében fejeződik ki. Lehet veleszületett és szerzett is. A lehetséges következmények közé tartozik a fent leírt embólia és trombózis.

Sérülések. Végül elzáródás léphet fel, amikor a csont- vagy izomszövet károsodik, ami a nagy erek összeszorulását eredményezi, ami sokkal megnehezíti a normál véráramlást. Ahol egy artéria elzáródott, ott trombózisos folyamatok indulhatnak meg, valamint embólia is – tehát a sérülések utáni kezelést azonnal el kell kezdeni, függetlenül attól, hogy az alsó végtagok, agyi sérülések vagy bármi más.

Diagnosztika

A betegség diagnosztizálásához számos vizsgálatot kell végezni, amelyek magukban foglalják a problémás területek pulzusának tapintását, funkcionális teszteket, laboratóriumi vérvizsgálatokat, duplex szkennelést, CT arteriográfiát és MR angiográfiát.

A betegség jeleinek első megnyilvánulásainál törekedni kell a diagnosztikára, mert az (akut formában) gyorsan fejlődik, ezért az alsó vagy felső végtag amputációjához vezethet, illetve olyan helyzetben, amikor probléma az agyban merült fel, vagy a retinában nyilvánult meg, akkor is gyorsabban kell cselekedni, mert a műtéti beavatkozás lehetősége ugyanazon agy esetében minimális.

Kezelés

Ha a leírt betegség jeleit észlelik, sürgős kórházi kezelésre van szükség, és konzultálnia kell egy vérerekre szakosodott orvossal. Minden attól függ, hogy az ischaemia melyik szakaszában kezdett kialakulni a betegség miatt:

1. Feszültség ischaemia és IA fokozat. Ebben a korai szakaszban elegendő konzervatív kezelést végezni. A trombolitikumokat, fibrinolitikus szereket, thrombocyta-aggregáció-gátlókat és görcsoldó szereket intravénásan adják be. Különféle fizioterápiás kezeléseket végeznek, köztük baroterápiát, magnetoterápiát, diadinamikus terápiát.
2. Ischaemia IB-IIB fokozat. Ebben az esetben nem nélkülözheti a sürgősségi beavatkozást, amely segít a véráramlás gyors helyreállításában. Bypass, thrombectomia vagy embolectomia történik. Ha az elzáródás nem hosszabbodik meg, akkor az artéria egy szegmense cserélhető.
3. Ischaemia IIIA-IIIB fokozat. Sürgősségi thrombectomiát vagy embolektómiát, valamint bypass bypass-t végeznek, de ezeken kívül kötelező a fasciotomiához hasonló kezelés is. Alacsony amputáció lehetséges.
4. Ischaemia IIIB fokozat. Az érsebészet ebben az esetben már szigorúan ellenjavallt, mert posztiszkémiás szindrómához és potenciális halálhoz vezethet. Ebben a szakaszban kötelező az érintett felső vagy alsó végtag amputációja.

A probléma kiújulásának megelőzése érdekében a kezelést a műtét után még egy ideig folytatják, nevezetesen véralvadásgátló kezeléssel.

Megelőzés

Annak érdekében, hogy ne legyen szükség kezelésre, a legjobb megelőző intézkedésekhez folyamodni, amelyek segítenek csökkenteni ennek a rendkívül kellemetlen problémának a valószínűségét:

1. Csökkentse, vagy ha lehetséges, hagyja abba az ivást és a dohányzást. Néha a betegség pontosan ebből nyilvánulhat meg.
2. Vezessen egészséges életmódot, amely magában foglalja az aktuális egészségi állapotának és életkorának megfelelő fizikai aktivitást.
3. Igyekezzen a lehető legtöbbet elkerülni a stresszt, a különféle idegi sokkokat stb.
4. Állítsa vissza a súlyát a normál értékre. Ha még enyhén is túlsúlyos vagy, az egész szív- és érrendszeredre nézve jelentős plusz terhelést jelenthet.
5. Egyél helyesen – csökkentse a feleslegesen zsíros és magas koleszterintartalmú ételek számát. Negyven év elteltével általában legalább félévente ajánlott koleszterinvizsgálatot végezni.
6. Növelje a nagy mennyiségű vitamint tartalmazó természetes élelmiszerek fogyasztását.
7. Az erős tea és kávé, valamint a sós és fűszeres ételek fogyasztását célszerű kezelni. Lehetetlen kiváltani a magas vérnyomás kialakulását, amely kicsiben kezdődhet.

Forduljon érsebészhez - angiosebészhez, lehetőleg egy regionális klinikán.

Anyámnak diagnózisa van: a jobb oldali RTA elzáródása. Az RCA, ZBBA, PBBA elzáródása a jobb oldalon. A bal oldalon az RBA, GBA, RCA szűkülete. Információt keres.

• Betegségek
• Testrészek

A szív- és érrendszer gyakori betegségeinek tárgymutatója segít gyorsan megtalálni a szükséges anyagot.

Válassza ki az Önt érdeklő testrészt, a rendszer megmutatja az ehhez kapcsolódó anyagokat.

© Prososud.ru Elérhetőségek:

A webhely anyagainak felhasználása csak akkor lehetséges, ha van aktív hivatkozás a forrásra.

A koszorúér elzáródás jelei és kezelése

Az elzáródás az erek hirtelen elzáródása. Ennek oka a kóros folyamatok kialakulása, trombusos eltömődés, traumás tényezők. A lokalizáció alapján az elzáródás különböző típusait különböztetjük meg, például érintheti a szív artériáit. Két fő ér - a bal és a jobb koszorúér - látja el vérrel.

Elzáródásuk miatt a szív nem kap megfelelő mennyiségű oxigént és tápanyagot, ami súlyos rendellenességekhez vezet. Gyakran percekig tart a sürgősségi intézkedések megtétele, néha órák, ezért ismerni kell az elzáródás okait és tüneteit.

Okoz

A koszorúér típusú elzáródás kialakulása során fellépő folyamatok nagymértékben meghatározzák a morfológiát. Leggyakrabban a krónikus elzáródás az intraluminális friss trombus kialakulásának pillanatától kezdődik. Ő tölti ki a lument – ​​miután az instabil ateroszklerotikus plakk rostos tokja akut koszorúér-szindrómában felszakad.

A trombusképződés a plakktól két irányban történik. Az elzáródás hosszát a nagy oldalágak elhelyezkedése határozza meg az elzáró plakkhoz képest.

A szívartériák krónikus elzáródásának struktúráinak kialakulásának több szakasza van.

1. Az 1. szakasz legfeljebb két hétig tart. Éles gyulladásos reakció lép fel az akut trombózisra, egy instabil plakk felszakadására. Vaszkuláris mikrotubulusok képződnek. A trombózisos anyagot gyulladásos sejtek és myofibroblasztok infiltrálják. A friss trombus artériás lumenében vérlemezkék és eritrociták vannak fibrin keretben. Szinte azonnal elkezdenek beszivárogni a gyulladásos sejtekbe. Az endoteliális sejtek a fibrinhálózatban is vándorolnak, és részt vesznek finom struktúrák, mikroszkopikus tubulusok kialakításában a trombuson belül, amely szerveződni kezd. Ebben a szakaszban a trombózisos elzáródásban nem képződnek strukturált tubulusok.
2. A következő, köztes szakasz időtartama 6-12 hét. Az artériás lumen negatív átalakulása következik be, vagyis a keresztmetszeti terület több mint 70%-kal csökken. Az elasztikus membrán megszakadt. Az elzáródás vastagságában mikroszkopikus tubulusok képződnek. A trombózisos anyag tovább képződik. Vannak más kóros folyamatok is. Aktív gyulladás alakul ki, növekszik a neutrofilek, monociták, makrofágok száma. Megkezdődik az elzáródás proximális tokjának kialakulása, amely szinte csak sűrű kollagént tartalmaz.
3. Az érettségi szakasz 12 héttől tart. Az elzáródáson belül a lágy szövetek szinte teljesen elmozdulnak. Csökkent a tubulusok száma és összterülete az előző időszakhoz képest, de 24 hét után nem változik.

Atherosclerosis plakk kialakulása a koszorúérben

Miért alakulnak ki ilyen folyamatok? Természetesen egészséges, jó erekkel rendelkező embernél a fentiek nem fordulnak elő. Ahhoz, hogy az erek élesen járhatatlanná váljanak, vagy az elzáródás krónikussá váljon, bizonyos tényezőknek hatniuk kell a szívre, a koszorúerekre. A normális véráramlást több ok is akadályozza.

1. Embólia. Embóliák vagy vérrögök képződhetnek az artériákban és a vénákban. Ez az artériás elzáródás leggyakoribb oka. Ennek az állapotnak többféle típusa van. A légembólia olyan állapot, amikor egy légbuborék bejut az erekbe. Ez gyakran előfordul a légzőszervek súlyos károsodásával vagy egy helytelenül végrehajtott injekcióval. Létezik zsírembólia is, amely traumás lehet, vagy mély anyagcserezavarból eredhet. Amikor a kis zsírrészecskék felhalmozódnak a vérben, képesek zsírrögdé egyesülni, ami elzáródást okoz. Az artériás embólia olyan állapot, amelyben az erek lumenét mobil vérrögök blokkolják. Általában a szív billentyűkészülékében alakulnak ki. Ez történik a szívfejlődés különböző patológiáival. Ez nagyon gyakori oka a szívben található artériák elzáródásának.
2. Trombózis. Akkor alakul ki, ha vérrög jelenik meg és nőni kezd. A vénás vagy artériás falhoz kapcsolódik. Az érelmeszesedésben gyakran trombózis alakul ki.
3. Vaszkuláris aneurizma. Ez az elnevezés az artériák vagy vénák falának patológiájára. Ott van a kitágulásuk vagy kiemelkedésük.
4. Sérülések. A külső okok miatt károsodott szövetek nyomást gyakorolnak az edényekre, ami megzavarja a véráramlást. Ez trombózis vagy aneurizma kialakulását okozza, amely után elzáródás következik be.

Ha fiatalon kezdesz rosszul élni, komoly problémák adódhatnak. Sajnos még azoknál is megfigyelhetők, akik egykor egészségtelen életmódot folytattak, természetesen a betegség mértéke nem olyan akut. Ha a lehető legkorábban megszünteti az életéből a negatív tényezőket, sokkal kisebb lesz az elzáródás kialakulásának valószínűsége.

Tünetek

A tünetek megnyilvánulása közvetlenül függ a szív munkájától, mert pontosan az ő veresége. Mivel az elzáródás következtében megszűnik a táplálék és az oxigén befogadása, ez nem maradhat figyelmen kívül az ember számára. A szív munkája szenved, és ez e terület fájdalmában nyilvánul meg. A fájdalom nagyon erős lehet. A személynek légzési nehézségei kezdenek lenni. A szív oxigénéhezése következtében legyek jelenhetnek meg a szemekben.

Az ember drasztikusan legyengült. Jobb vagy bal kezével megragadhatja a szív környékét. Ennek eredményeként ez a helyzet gyakran eszméletvesztéshez vezet. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy fájdalom lehet adni a karnak, a vállnak. A jelek nagyon hangsúlyosak. Mindenesetre elsősegélynyújtás szükséges.

Kezelés

Szükséges a fájdalom, a görcs enyhítésére. Ehhez adjon érzéstelenítőt. Nos, ha lehet papaverint beadni. Ha valakinél szívgyógyszer van, azt a megfelelő adagban kell beadni.

A mentőszakorvosi ellátást követően az áldozatot kórházba szállítják. Megtörténik a beteg vizsgálata. Az EKG bármely egészségügyi intézményben elérhető. Megfejtésekor figyelembe veszik a fogak mélységét és magasságát, az izolin eltérését és egyéb jeleket.

Ezenkívül a szív és az erek, az artériák ultrahangját is elvégzik. Ez a tanulmány segít azonosítani az elzáródás, a károsodott véráramlás következményeit. Hasznos a szíverek koszorúér-angiográfiája kontrasztanyag bevezetésével.

Az elzáródás akut megnyilvánulásainak kezelése összetett kérdés. Sikere a koszorúér-betegség első jeleinek időben történő felismerésén múlik. Alapvetően sebészeti beavatkozást kell igénybe venni az artériák belső üregeinek tisztítása, az érintett területek eltávolítása érdekében. Végezzen artériás tolatást.

Annak érdekében, hogy a test ne kerüljön erre, a szív- és érrendszert normális állapotban kell tartani. Ehhez számos megelőző intézkedést kell tenni:

1. Figyelnie kell a vérnyomását. A legjobb, ha észszerűen igyunk erős teát, kávét, sós és fűszeres ételeket.
2. Fontos a helyes táplálkozás. Ez azt jelenti, hogy csökkentenie kell a sok koleszterint tartalmazó zsíros ételek fogyasztását. Negyven év elteltével legalább félévente egyszer szükséges koleszterinszint-vizsgálatot végezni. Minden nap természetes termékeket kell fogyasztania, amelyek vitaminokban és esszenciális nyomelemekben gazdagok.
3. Meg kell szabadulni a súlyfeleslegtől, ugyanis komolyan megterheli a szívet és az ereket.
4. A rossz szokásokat el kell hagyni. Ez vonatkozik a dohányzásra és az alkoholtartalmú italokra. Az orvosi gyakorlatban voltak olyan esetek, amikor éles görcsös elzáródás volt, amelyet alkohol vagy nikotin okozott.
5. Kerülni kell a stresszt és a lelki sokkot.

Az ilyen egyszerű intézkedéseknek köszönhetően megvédheti magát a veszélyes következményektől. Fontos megérteni, hogy az elzáródás valódi veszélyt jelent az emberi egészségre és életre. Megelőzése vagy elsősegélynyújtása szükséges!

Az oldalon található információk csak tájékoztatási célokat szolgálnak, és nem szolgálnak útmutatóként a cselekvéshez. Ne végezzen öngyógyítást. Konzultáljon orvosával.

PKA kardiológia

a bal koszorúér cirkumflex ága. Jobb koszorúér

A bal szívkoszorúér cirkumflex ága az LCA törzs bifurkációjának (trifurkációjának) helyén kezdődik, és a bal atrioventricularis (koronális) sulcus mentén halad. Az LCA cirkumflex ágára a továbbiakban az egyszerűség kedvéért bal cirkumflex artériának nevezzük. Egyébként az angol nyelvű irodalomban pontosan így hívják - left circumflex artery (LCx).

Egy-három nagy (bal) szélső ág nyúlik ki a cirkumflex artériából, a szív tompa (bal) szélén futva. Ezek a fő ágai. Vérrel látják el a bal kamra oldalfalát. A szélső ágak távozása után a circumflex artéria átmérője jelentősen csökken. Néha csak az első ágat (bal oldali) szélső ágnak, a későbbieket pedig (hátsó) oldalágnak nevezik.

A cirkumflex artéria egy-két ágat is ad a bal pitvar oldalsó és hátsó felületére (az ún. elülső ágak a bal pitvar felé: anasztomózis és intermedier). Az esetek 15%-ában a szív vérellátásának bal- (nem jobb-) koszorúér-formája esetén a cirkumflex artéria ágakat ad le a bal kamra hátsó felületére vagy a bal kamra hátsó ágaira (F. H. Netter, 1987). Az esetek hozzávetőleg 7,5%-ában a hátsó kamrai ág is eltávolodik tőle, táplálva az interventricularis septum hátsó részét és részben a jobb kamra hátsó falát is (J. A. Bittl, D. C. Levin, 1997).

Az LCA burok ágának proximális szakasza a szájától az első marginális ág origójáig terjedő szakasz. Általában két vagy három szélső ág van a szív bal (tompa) szélén. Közöttük van az LCA borítékágának középső része. Az utolsó marginális, vagy ahogy néha (hátsó) laterális ágat követi a cirkumflex artéria disztális szakasza.

Jobb koszorúér

Kezdeti szakaszain a jobb koszorúeret (RCA) részben a jobb fül fedi, és a jobb pitvarkamrai sulcus (sulcus coronarius) mentén követi a decussáció irányát (az a hely a szív rekeszizom falán, ahol a jobb ill. a bal atrioventricularis sulcusok összefolynak, valamint a szív hátsó interventricularis sulcusa (sulcus interventricularis posterior).

A jobb szívkoszorúér első ága a conus arteriosushoz vezető ág (az esetek felében közvetlenül a jobb sinus coronaria aorta felől ered). Az LCA elülső interventricularis ágának blokkolásakor az artériás kúphoz vezető ág részt vesz a kollaterális keringés fenntartásában.

Az RCA második ága a sinuscsomóhoz vezető elágazás (az esetek 40-50%-ában az LCA cirkumflex ágától is eltérhet). Az RCA-ból kilépve az ág hátulról a szinuszszögbe megy, nem csak a sinuscsomót, hanem a jobb pitvart is (néha mindkét pitvart) vérrel látja el. A sinuscsomóhoz vezető ág az artériás kúp ágához képest az ellenkező irányba megy.

A következő ág a jobb kamrához vezető ág (legfeljebb három ág futhat párhuzamosan), amely vérrel látja el a jobb kamra elülső felületét. Középső részén, közvetlenül a szív éles (jobb) széle fölött az RCA egy vagy több (jobb) szélső ágat hoz létre, amely a szív csúcsa felé halad. Vérrel látják el a jobb kamra elülső és hátsó falát, valamint biztosítják a kollaterális véráramlást az LCA elülső kamraközi ágának elzáródása esetén.

Folytatva a jobb pitvarkamrai sulcus követését. Az RCA megkerüli a szívet, és már a hátsó felszínén (majdnem eléri a szív mindhárom sulcusának metszéspontját () létrehozza a posterior interventricularis (leszálló) ágat, amely a posterior interventricularis sulcus mentén ereszkedik le, így viszont , a kis alsó sövényágak kezdete, a septum alsó részének vérellátása, valamint a jobb kamra hátsó felszínének elágazása.Meg kell jegyezni, hogy a disztális RCA anatómiája nagyon változó: 10%-ban esetek közül például két hátsó kamrai ág párhuzamosan fut.

A jobb koszorúér proximális szakaszát az elejétől a jobb kamráig tartó ágnak nevezik. Az utolsó és legalacsonyabb kimenő (ha több van) marginális ág határolja az RCA középső szakaszát. Ezt követi az RCA disztális része. A jobb oldali ferde vetületben az RCA első - vízszintes, második - függőleges és harmadik - vízszintes szegmense is megkülönböztethető.

A webhely ezen része elavult, lépjen az új webhelyre

Internetes konzultáció

Téma: RCA szubokklúzió

Kérlek válaszolj a kérdéseimre.

Panaszok: csekély fizikai megterhelés mellett, nyugalomban fellépő, bal lapockára és karokra sugárzó, 1-2 perc elteltével nitroglicerin szedésével megszűnő, sajgó, szorító fájdalom a mellkas bal felében, vérnyomás-szám emelkedéssel járó fejfájás 180/100 mm rt-ig. Art., szédülés, légszomj kis fizikai megterhelés mellett.

A koszorúerek túlsúlya

A túlsúly kifejezés az interventricularis septum hátsó rekeszizom részét és a bal kamra rekeszizom felszínét ellátó artériára vonatkozik. Amikor ezek az ágak az RCA-ból származnak, a rendszer jobboldali dominánsnak mondható; amikor a bal cirkumflex artériából erednek - a bal-domináns csomó rendszere ebben az esetben is a LOA-ból ered).

Vegyes dominancia vagy kodominancia akkor fordul elő, ha nincs egyértelmű PKA vagy LOA dominanciája. A koszorúér-keringés az emberek mintegy 85%-ánál jobb, 8%-ban bal, 7%-ban kodomináns. A CAD hiányában fennálló dominanciának nincs különösebb klinikai jelentősége.

Az LCA fő törzse a Valsalva bal sinusának felső részéből származik, átmérője 3-6 mm, hossza legfeljebb 10 mm. A jobb kamra kiáramlási traktusa mögött halad át, majd a bal elülső interventricularis artériára és a LOA-ra osztódik.

A bal oldali LAD az elülső interventricularis barázda mentén halad a szív csúcsa felé, és a septum perforáló és diagonális ágai távoznak tőle. Az első septális perforáló ág az LLA proximális és középső szegmense közötti kapcsolatot jelöli. Kis számú betegnél az LCA fő törzse "trifurkáción" megy keresztül, nevezetesen az LCA és az LCA között megjelenik a medián artéria - ramus intermedius. Ez az artéria látja el a szabad falat az LV oldalsó peremén.

A LOA az LCA fő törzsének bifurkációjának helyén jelenik meg, és a bal AV sulcusban fut. A tompaszegély marginális artériái eltávoznak a LOA-tól, és vérrel látják el a bal kamra oldalfalát. Az első marginális artéria megjelenési helye a LOA proximális és középső szakasza közötti kapcsolatnak felel meg. Ha domináns, a LOA PNA-t, MA-t és gyakran az AV csomó artériát eredményez. Az emberek 30%-ánál egy nagy bal pitvari ág a proximális LOA-ban távozik, és ebből alakul ki a sinus csomó artériája. A CAD-ben szenvedő betegeknél fontos csatorna lehet az RCA-rendszerhez vezető mellék véráramlásban.

Az RCA a jobb oldali sinus coronaria-ból ered, valamivel alacsonyabban, mint az LCA a bal sinusban. Az RCA a jobb AV sulcus mentén fut a decussáció irányába. Az RCA első ága, a conus artéria az LMA elzáródásában szenvedő betegek kollaterális keringésének forrásaként szolgálhat. A betegek kétharmadánál az artéria sinus csomópont a proximális RCA-ból ered, éppen a conus artériától distalisan. Ez az artéria látja el a sinuscsomót, gyakran a jobb pitvart vagy mindkét pitvart. A LOA-hoz hasonlóan, amely szintén az AV sulcusban fut, az RCA marginális artériákat hoz létre, amelyek közül az első az RCA proximális és középső szakasza közötti kapcsolatot jelöli. A jobb kamra marginális ágához közeli RCA elzáródása jobb kamrai infarktust okozhat hemodinamikai következményeivel. A disztális metszéspont régiójában az RCA ZNA-ra és ZLA-ra oszlik. A PNA-ból több kis septum perforáló artéria származik, amelyek a septum alsó harmadát látják el. Az LMA-hoz hasonlóan a septum perforáló artériák derékszögű origója segít a MAD azonosításában. Az MA kanyar csúcsa gyakran az AV csomó artériák eredete.

Valsalva

Orvosi kiszolgálja őket. Antonio Maria Valsalva

• Adminisztrátor

• Esetindex

RCA elzáródás és angina pectoris: taktika

Úgy gondolom, hogy a beteget meg kell győzni az életminőségi követelmények csökkentéséről és a megfigyelésről. Nagyon nehéz nézni.

Re: RCA elzáródás és angina: taktika

Én revascularisatio nélkül az OMT-t választanám és "megfigyelnék", majd a helyzetnek megfelelően (ha nem hoz enyhülést az OMT, lehet próbálkozni az RCA megnyitásával)

Ebben az esetben már van egy nagy RCA elzáródása.

A beteg kvótát kapott, és a regionális szakemberek az RKNPK-ba küldték (mi az RSCH-ba küldtük).

2008 júliusában a következő műtétet hajtották végre az RCSH RKNK-ban: artéria átlós aortocoronaria bypass beültetése, tompaszegély artéria, posterior interventricularis artéria (jobb koszorúér felől), mamrocoronaria bypass átültetés az anterior leszálló artériából.

Ki van most a konferencián

A fórumot böngésző felhasználók: Google , Mariam Mayilian és 0 vendég

Az elzáródás (az erek elzáródása) az érelégtelenség félelmetes megnyilvánulása

A szív- és érrendszeri patológiák határozottan vezető helyet foglalnak el a halálhoz vagy tartós rokkantsághoz vezető betegségek között. A nagy erek vezetőképességének csökkenése a test számos szervének és rendszerének munkáját megbéníthatja. Az érelégtelenség egyik legrosszabb megnyilvánulása az érelzáródás.

Mi az elzáródás és miért fordul elő?

Az elzáródás az erek hirtelen fellépő elzáródása a bennük lévő kóros folyamatok, trombus által okozott elzáródás vagy traumatikus okok miatt. Feltétlenül ismerni kell ennek a jelenségnek és tüneteinek okait, mivel a legtöbb esetben a sürgősségi intézkedések megtételének ideje rendkívül korlátozott - szó szerint órák és percek számítanak.

Elzáródás a kéz példáján

Lokalizációjuk szerint különféle típusú elzáródások léteznek - vénás vagy artériás, amelyek a szerveket, a végtagokat és a központi idegrendszert tápláló fő ereket érintik. Számos körülmény hívhatja őket:

Az embólia egy ér elzáródása a véráramban található sűrű képződmény miatt.

1. Az embóliát fertőző elváltozás okozhatja, amikor az edényt mikroorganizmusok felhalmozódása vagy gyulladásos gennyes vérrögök zárják el.
2. A légembólia az edényekbe jutó légbuborék következménye. Gyakran a légzőszervek (tüdő) összetett sérüléseivel jelentkezik, és a nem megfelelő injekció eredménye lehet.
3. Zsírembólia - traumás is lehet, de gyakran előfordul a szervezet mély anyagcserezavaraival. A vérben felhalmozódó legkisebb zsírrészecskék zsírrögdé egyesülhetnek, ami elzáródáshoz vezethet.
4. Az artériás embólia az erek elzáródása mobil vérrögök által, amelyek általában a szív billentyűkészülékében képződnek számos fejlődési patológiában. Általában ez az ok az alsó végtagok artériáinak, a szív és az agy ereinek elzáródásához vezet.

Leggyakrabban az embólia elzáródáshoz vezet az erek szűkületének vagy elágazásának helyén - az úgynevezett bifurkációkban.

A trombózis az artéria lumenének fokozatos beszűkülésének folyamata a belső falakon lévő vérrögképződés és -növekedés következtében. Ennek oka gyakran az erek (különösen a lábak) ateroszklerózisa, de traumás vagy fertőző formációk is előfordulhatnak. Amellett, hogy a trombózis maga is elzáródáshoz vezethet, nagyon sérülékeny, embóliára (thromboemboliára) leginkább hajlamos helyet hoz létre.

Az érrendszeri aneurizmák elzáródást is okozhatnak. Az erek falának veleszületett vagy szerzett anomáliája, amely azok éles lokális kitágulásához vagy kiemelkedéséhez vezet, nagyon jellemző hely a jövőbeni trombózisra és embóliára.

Sérülések - ezek miatt az elzáródás akkor következik be, amikor a sérült izom- vagy csontszövet összenyomja a nagy ereket, megakadályozva a normális véráramlást. Az artériás szorítás helyén trombózisos folyamatok lépnek fel, és nagy az embólia valószínűsége.

alsó végtag sérülése

Az ilyen érkárosodást külön szekcióban lehet kiszűrni, hiszen az orvosi statisztikák szerint az ismert esetek mintegy felében a femoralis artéria és az artéria popliteális elzáródása kerül rögzítésre.

Az ilyen elzáródás tüneteit részletesen tanulmányozták és leírták, és az angol nyelvű orvosi szakirodalomban még az „öt R” szabályát is levezették - jellemző megnyilvánulások, amelyek közül legalább az egyik előfordul, sürgős diagnosztika és kezelés szükséges. :

• Fájdalom - fájdalom - diffúz, hatalmas terület az elváltozás alatt, erősödik és nem enyhül a láb helyzetének megváltoztatásával.

• Pulzusmentesség - az impulzus eltűnése jellegzetes helyeken, közel az artériákhoz. Hasonló tünetet használnak az orvosok az elzáródás helyének pontosabb meghatározására.

• Sápadtság - sápadtság, az érintett terület alatti bőr színe először sápadt lesz, majd cianózis foltok jelennek meg. Ezeken a területeken gyorsan csökken a hőmérséklet.

• Paresztézia - paresztézia, zsibbadás, bizsergés, "libabőr" az érrendszeri károsodás biztos jelei. Az érintésérzékenység eltűnik, a fájdalmas érzések eltűnésével teljes zsibbadás léphet fel.

• Bénulás - a végtag bénulása, motoros funkciójának megsértése - a hely kiterjedt ischaemiájának megnyilvánulása.

Az idő előtti intézkedések (4-6 óra felett) visszafordíthatatlan nekrotikus változásokhoz vezethetnek a szövetekben, gangréna folyamat kialakulásához. A végtag artériáinak elzáródása a rokkantság és a láb amputációjának egyik fő oka, különösen a 60 év feletti férfiaknál.

A fejet és a központi idegrendszert ellátó erek elzáródása

Kisebb valószínűséggel, de még mindig elég gyakran, a nagy erek érintettek, amelyek vért szállítanak az ember fejébe. A carotis belső artéria legjellemzőbb elzáródása.

Ilyen elváltozás esetén az agy táplálkozásának akut hiánya, a központi idegrendszer (CNS) sejtjeinek oxigénéhezése alakul ki. Ez kóros elváltozásokhoz vezet a membránokban, agyi infarktusos területek kialakulásához - ischaemiás stroke, ami a központi idegrendszer kiterjedt károsodásához, majd a szervezet egészének szerveinek és rendszereinek működési zavarához, bénuláshoz vezethet. , az intellektuális képességek meredek csökkenése és a demencia.

Egy másik sérülékeny hely a vertebralis artéria, ahol az elzáródás kialakulása az agy occipitális részének károsodásához vezet. A stroke kiterjedt területeinek kialakulásának előhírnökei - az úgynevezett TIA (tranziens ischaemiás rohamok). Ez kifejezhető a végtagok földönkívüli zsibbadásával egészen átmeneti bénulásig, gyakori szédüléssel, memóriazavarokkal, beszéd-, látászavarral, időszakos ájulással.

A szem, pontosabban a retináját tápláló erek elzáródása meglehetősen hirtelen és teljesen fájdalommentesen jelentkezhet, de általában az érintett szem teljes azonnali látásvesztéséhez vezet. A kort elért hímek fogékonyabbak erre a betegségre.

Elzáródás kezelése és megelőzése

Az elzáródás akut megnyilvánulásainak kezelése nagyon összetett kérdés, melynek sikere a legelső tünetek észlelésének időszerűségén múlik. Leggyakrabban sebészeti beavatkozást kell igénybe venni az artériák belső üregeinek tisztítása, az érintett területek eltávolítása és az artériás bypass műtét elvégzése érdekében. Előrehaladott esetekben gyakran szükséges az érintett végtagok amputációja, hogy elkerüljük a gangrénes folyamatok terjedését és a szepszis kialakulását.

Annak érdekében, hogy ne vigye túlzásba a testet, elengedhetetlen, hogy az érrendszert normál állapotban tartsa egy sor megelőző intézkedés végrehajtásával:

1. Folyamatosan figyelje a vérnyomás szintjét. A magas vérnyomás az első lépés a súlyos szívelégtelenség felé. Ésszerűnek kell lennie a kávé, az erős tea, a fűszeres és sós ételek fogyasztásával kapcsolatban.
2. Megfelelő táplálkozás - amennyire csak lehetséges, csökkentse a magas koleszterintartalmú zsíros ételek számát a napi étrendben. 40 éves kor után legalább félévente kötelezővé kell tenni a koleszterinvizsgálatot.
3. Naponta fogyassz természetes, magas vitamintartalmú ételeket.
4. Szabadulj meg a felesleges kilóktól. A túlsúly nagyon érzékeny túlterhelés az egész szív- és érrendszerre.
5. Hagyja fel a rossz szokásokat - dohányzás és alkoholfogyasztás. Az orvostudomány ismeri a nikotin vagy az alkohol által okozott éles görcsös elzáródás eseteit.
6. Megfelelő életmód, beleértve a rendszeres fizikai aktivitást, az életkornak és az általános egészségi állapotnak megfelelően.
7. Próbálja elkerülni a felesleges stresszt és a lelki megrázkódtatásokat.

Az érelzáródás témakörének befejezéseként néhány szó a kifejezés hasonló jelentéséről. Endovaszkuláris elzáródásról beszélünk. A fent leírtaktól eltérően ez nem patológia neve, hanem az aneurizma műtéti kezelésének módszere, amikor az artéria kiemelkedésének mesterséges elzáródása vagy mesterséges trombózis műtéti úton jön létre a jelentős kitágulás helyén, ami megakadályozza a főedény esetleges szakadása.

Az elmúlt évtizedben világszerte nőtt a szívkoszorúér-betegség (CHD) endovaszkuláris kezeléseinek aránya. Ennek a taktikának a választása a koszorúér-betegség kezelésére a sebészeti kezeléssel szemben, konzervatív terápiával kombinálva, az endovaszkuláris eljárás közvetlen hatékonyságának és biztonságosságának köszönhető, amely a legtöbb esetben lehetővé teszi a koszorúér-véráramlás megfelelő helyreállítását. .

A koszorúér-ágy ateroszklerotikus elváltozásaiban az endovaszkuláris beavatkozás típusát a koszorúerek elváltozásának radiomorfológiai jellemzői alapján választják ki. Az egyik koszorúér elváltozásában szenvedő betegeknél a fő beavatkozás a transzluminális ballon angioplasztika (PTAB) vagy a koszorúér érintett szegmensének stentelése. A coronaria bypass graft (CABG) elsősorban LMCA-betegségben vagy többeres koszorúér-betegségben szenvedő betegek számára javasolt. Ebben az esetben azonban olyan súlyos kísérő betegségek fennállása esetén, amelyek a CABG ellenjavallatát jelentik, endovaszkuláris beavatkozásokra lehet szükség. Ha a koszorúerek többeres elváltozását észlelik, lehetőség van egylépcsős endovaszkuláris beavatkozás elvégzésére szívizom revascularisatio céljából több koszorúéren, vagy szakaszos endovaszkuláris beavatkozás elvégzésére.

A koszorúereken évről évre növekvő számú endovaszkuláris beavatkozás igen aktuálissá teszi az azonosított krónikus elzáródások kezelésének problémáját. A krónikusan elzáródott koszorúerek a diagnosztikus coronaria angiográfia (CAG) során észlelt koszorúér-elváltozások jelentős részét teszik ki, és bizonyos klinikai helyzetben szívizom revaszkularizációra van szükség.

Így a betegek megközelítőleg 38%-ánál észlelnek elzáródott koszorúereket, és a krónikusan elzáródott koszorúereken végzett koszorúér angioplasztika az összes beavatkozás 10-20%-át teszi ki.

A szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek teljes koszorúér-elzáródásának azonosítása súlyosan befolyásolhatja a további kezelési taktika megválasztását. A krónikusan elzáródott koszorúér gyakran olyan tényező, amely meghatározza a szakemberek kiválasztását a műtéti kezelés mellett, nem pedig az endovaszkuláris beavatkozás mellett.

A Moszkvai Egészségügyi Osztály Intervenciós Kardioangiológiai Tudományos és Gyakorlati Központjában (NPTsIK) az elektív CAG során egy, két vagy több koszorúér teljes krónikus elzáródását is gyakran észlelik.

Az 1997 októbere és 2002 decembere között az NPCIC-ben diagnosztikus koszorúér-angiográfián átesett betegek száma és az egy vagy több krónikusan elzáródott koszorúér-elzáródású betegek száma közötti arány a következő: .

A legtöbb kutató munkája során kimutatta, hogy az egyik fő ok, amely meghatározza a koszorúér-elzáródásos vagy anélküli betegek kezelési taktikájának különbségeit, a háromeres koszorúér-betegségben szenvedő betegek túlsúlya. Úgy gondolják, hogy egy korábbi szívinfarktus jelenléte az elzáródott artéria által ellátott területen kizárhatja az agresszívabb szívizom revaszkularizációs eljárást.

• A katéter rekanalizációja magasabb szakképzettséget igényel az orvostól.
• Az elsődleges (azonnali) siker aránya alacsonyabb, mint a koszorúér-ágy szűkületes elváltozásainál.
• Az erek rekanalizációja lehet transzluminális, szubintimális, per- és transzatheromatózus.
• Fennáll annak a veszélye, hogy a műszerrel való érintkezés helyén az ér feldarabolódik vagy elszakad. (A betegek 42%-ánál az elzáródások angioplasztikája után közvetlenül az érdisszekció angiográfiás jeleit észlelik. Ismeretes, hogy a disszekció sokkal ritkábban fordul elő szűkületek tágulata esetén, és ez a trombózist elősegítő tényezők egyike.)
• Megfelelő eredmény hiányában növelni kell a ballon felfújásának számát és időtartamát, ami ezt követően resztenózis kialakulásához vezethet.
• Ezenkívül elzáródás esetén nagyobb a kockázata egy másik ér tágulásának.

Mint fentebb említettük, a krónikus elzáródások koszorúér-angioplasztikája a különböző szerzők szerint az összes beavatkozási eljárás 10-20%-át teszi ki. Ezzel együtt a szívkoszorúér lumenének endovaszkuláris helyreállítása krónikus elzáródásában gyakran technikailag kihívást jelentő feladat marad.

A rekanalizáció problémásabbá válik az eljárás sikerét befolyásoló negatív tényezők, mint például a régi elváltozások, a kiterjedt, angiográfiailag kedvezőtlen elzáródások és a hídbiztosítók jelenléte.

Az endovaszkuláris revaszkularizáció végrehajtását az ilyen típusú elváltozásokban nemcsak a vezetők és egyéb eszközök áthaladásával járó technikai nehézségek nehezítik, hanem a hosszú távú resztenózis megnövekedett szintje is.

Ismeretes, hogy a krónikusan elzáródott artériákon végzett angioplasztika azonnali sikerének gyakorisága alacsonyabb, míg a besugárzásra, az eszközök használatára fordított idő több és a beavatkozás költsége magasabb, mint az angioplasztikánál a szívkoszorúér szűkületében szenvedő betegeknél. ágy.

Az 1997 októbere és 2002 decembere közötti időszakban az NPTsIK 380 kísérletet hajtott végre a krónikusan elzáródott koszorúerek mechanikai rekanalizálására 375 betegnél. Ugyanakkor 253 betegnél (67,5%) sikerült a beavatkozás sikere, akiknél 258 szegmentumot rekanalizáltak. 122 esetben (32,5%) a rekanalizációs eljárás sikertelen volt. Elzáródott koszorúér vezetési rekanalizációját és coronaria angioplasztikáját 107 betegnél végezték el 107 szegmensen; rekanalizáció, PTCA és stentelés – 146 beteg, akiknél 151 szegmenst rekanalizáltak.

Az NPCIC-ben végzett vizsgálatok eredményei szerint technikai szempontból az eljárás sikerét úgy határozták meg, hogy mind a vezetékvezetővel, mind a ballonkatéterrel sikerült átjutni az elzáródott szegmensen, és sikeresen kinyitni az elzáródott artériát. 40%-nál kisebb reziduális szűkület.

Ugyanakkor az eljárást akkor tekintették hatékonynak, ha a kórházi stádiumban nem fordult elő súlyos szívbetegség. Súlyos szívizom eseményként határozták meg a halált, az akut miokardiális infarktust vagy a sürgős szívizom revaszkularizáció szükségességét.

Véleményünk szerint ebben a klinikai helyzetben fontos az endovaszkuláris beavatkozás után 6 hónappal kötelező átfogó kontrollvizsgálat elvégzése, amely magában foglalja a terheléses teszteket és a kontroll CAG-t a koszorúerek ateroszklerotikus folyamatának lehetséges progressziójának és az in-stent szűkület kialakulásának azonosítására. .

Két krónikusan elzáródott szívkoszorúér és számos hemodinamikailag jelentős szűkületben szenvedő beteg esetében kívánjuk bemutatni az endovaszkuláris beavatkozások megvalósíthatóságát, akiknél súlyos társbetegségek miatt magas a koszorúér bypass műtét kockázata.

Az 59 éves Sh. beteget 2001 májusában vették fel az NPTsIK-be rutinvizsgálatra, koszorúér-betegség diagnózisával. Angina pectoris III. funkcionális osztály (FC), hypertonia II. fokú, autoimmun Hashimoto thyreoiditis, pajzsmirigy alulműködés a kompenzáció stádiumában, elhízás III.

Kórházba kerüléskor a páciens csekély fizikai megterhelés mellett nyomasztó fájdalomra panaszkodott a szegycsont mögött, nyugalmi állapotban pedig rövid távú hatást értek el a nitroglicerin szedésével.

Az anamnézisből ismert volt, hogy a páciens vérnyomás-emelkedést észlelt hosszú ideig a 200/120 Hgmm maximális értékig. Művészet. Körülbelül 6 éve zavarja az angina pectoris rohamai feszültség és pihenés. Az egészségi állapot romlása 2001. 04. 19. óta, amikor enyhe fizikai terhelés hatására erős retrosternalis fájdalmak kezdtek jelentkezni, amelyek rövid távú hatást váltottak ki a nitrátbevitelből. Progresszív angina pectoris gyanújával az NPTsIK-be került kivizsgálásra és kezelésre.

Állapot felvételkor: közepesen súlyos. Magas táplálkozású beteg. A tüdőben hólyagos légzés, nincs zihálás, NPV 16/min. A szívhangok tompák, ritmikusak, nincs zörej. HR 74/perc. BP 140/90 Hgmm Művészet. A gyomor-bél traktusból patológia nélkül. Neurológiai állapot jellemzők nélkül.

A beteg biokémiai vérvizsgálata során hiperkoleszterinémiát észleltek - 6,7 mmol / l.

EKG-n: szinuszritmus, a bal kamra elülső-septalis-apicalis-lateralis régiójának vérellátási zavara, T (-) III, aVF, V 1 - V 5 .

Echokardiográfia szerint: a szívüregek nem tágulnak. LV kontraktilitás: kielégítő; diasztolés 12,3 mm. Mérsékelt szimmetrikus LV-hipertrófia. Mitrális billentyű: a szelepek mozgása többirányú. Az aorta tömörödött, nem tágult, az aortabillentyű csücskeinek szklerózisa. A D-Echokardiográfia nem mutatott ki kóros áramlásokat.

A 24 órás EKG-monitorozás során két S-T szegmens depressziós epizódot észleltek egy csatornában, legfeljebb 2 mm-ig, fájdalommal összefüggésben.

A kerékpár-ergometriai teszt szerint az antianginás és vérnyomáscsökkentő terápia eltörlésének hátterében 1 nappal a vizsgálat előtt az eredmény pozitívnak minősült: terhelésen

75 W / perc tipikus anginás fájdalom jelent meg az EKG változása nélkül. A terheléstűrés alacsony.

Figyelembe véve az alapbetegség klinikai lefolyásának adatait, a kórházi felvételkor jelentkező panaszokat, valamint a műszeres vizsgálati módszerek adatait, a szívkoszorúér elváltozásainak azonosítása érdekében diagnosztikus ventrikulográfia és koszorúér angiográfia elvégzése mellett döntöttek. ágyba, és dolgozzon ki további taktikát az alapbetegség kezelésére. Ventrikulográfia: EDV - 91,3 ml, ESV - 21,2 ml,

EF - 77%. Hiányzik a mitralis regurgitáció. A szegmentális kontraktilitás (jobbra ferde vetület) kielégítő. Nem azonosítottak aszinergiazónákat. A koszorúér keringés típusa megfelelő. Az LCA törzsét általában fejlesztik, nem változtatják. Az elülső interventricularis ág (ALB) az első átlós ág (1 DV) elhagyása után elzáródott. A disztális csatorna collateralis feltöltődése az interszisztémás collateralisokon keresztül nincs, az intraszisztémás collateralisokon pedig gyengén (2. ábra). A cirkumflex ág (OB) két szinten szűkül: a proximális szegmensben 70%-ig excentrikus szűkület, legfeljebb 10 mm hosszú, a nyílást érintve, a marginális ág (MB) 60%-a excentrikus szűkület, 2,5 mm átmérőjű , a disztális szegmensben, legfeljebb 10 mm hosszú. Az RCA a proximális szegmensben elzáródott (3. ábra). A disztális ágy kollaterális kitöltése interszisztémás collateralisokon keresztül jó, de az intraszisztémás biztosítékokon keresztül hiányzik.

A páciens mechanikus rekanalizáción, ballonos angioplasztikán és a LAD középső harmadának stentelésen esett át (U-Pass ballon dilatáció 2 x 20, 17 atm 120 s – három tágítás 14, 17, 12 atm nyomással 120 s-ig és telepítés egy Bx Velocity stent 2,5 x 23 mm, 13 atm, 45 s), az OB proximális harmadának közvetlen stentelése (Bx Velocity stent 3,5 x 8 mm, 14 atm, 45 s) (4. ábra), mechanikus rekanalizáció, PTCA, és az RCA proximális harmadának stentelése (Raptor 2 ballon) 0,5 x 15, 18 atm, 120 s, Multilink Tetra stent felszerelése 3,5 x 13, 12 atm, 45 s, majd az ér lumenének optimalizálása a stent proximális és disztális szegmensében szállítóballonnal 12 atm nyomáson 120 másodpercig) és PTAP-val az RCA disztális harmadában – ballontágítás (Raptor ballon 2,5 x 18, 15 atm, 150 s) (5. ábra) .

A mechanikai rekanalizáció, PTCA és az RCA és LAD stentelése után a véráramlás TIMI 3 volt, diffúz változások éles szűkületek nélkül.

A posztoperatív időszak eseménytelenül telt, anginás fájdalom nem ismétlődött. A beteget a lakóhelyi kardiológus felügyelete mellett hazaengedték, a következő gyógyszereket javasolták: atenolol 2-szer 25 mg, Norvasc 2-szer 2,5 mg, enalapril 2-szer 2,5 mg, aszpirin 125 mg 1 napi idő.nap étkezés után mono mák 20 mg 1 tab. x naponta kétszer, L-tiroxin - 1 tab. reggel.

A stentelés hosszú távú eredményének felmérése érdekében a szívkoszorúér krónikus elzáródása esetén Sh. beteget ismételten megvizsgáltuk. Kórházi felvételkor - panaszok ritka fájdalomrohamokról a szegycsont mögött edzés közben.

Az elbocsátást követően az edzéstűrő képesség jelentősen javult, de a fájdalom továbbra is fennáll a gyors járás során. Állandóan atenololt, monomákot, enalaprilt, aszpirint szed.

A biokémiai vérvizsgálatok hypercholesterinaemiát, hypertriglyceridaemiát mutattak ki: koleszterin 7,4 mmol/l, trigliceridek 2,8 mmol/l.

A vizsgálat során - EKG-n: szinuszritmus, helyes, pulzusszám 68/perc, mellkasi vezetékekben negatív T hullámok.

Echokardiográfián: a szívüregek nincsenek kitágítva. Bal kamra - kielégítő kontraktilitás, EF - 69%, EDR - 5,0 cm, ECR - 3,0 cm, ECD -122 cm 3, ESD - 36 cm 3, az interventricularis septum vastagsága diasztoléban 13 mm, a hátsó fal vastagsága diasztoléban 12,3 mm. Mérsékelt szimmetrikus LV myocardialis hypertrophia. Mitrális billentyű: a szelepek mozgása többirányú. Az aorta nem tágult, tömörödött, az aortabillentyű csücskeinek szklerózisa. A D-Echokardiográfia nem mutatott ki kóros áramlásokat.

A kontroll diagnosztikai ventrikulográfia és CAG során kiderült: EDV - 120 ml, ESV - 30 ml, EF - 75%. A szegmentális kontraktilitás kielégítő. Az aszinergia zónáit nem azonosították. A koszorúér keringés típusa megfelelő. Az LCA törzsét általában fejlesztik, nem változtatják. A LAD diffúzan megváltozott, a stentelés után resztenózist észleltek - 75% (6. ábra). Az OS diffúzan megváltozik, a stent proximális végénél 75%-ban resztenózis figyelhető meg a sztentelés után (6. ábra). RCA: diffúzan megváltozott, a proximális harmadban a stentelés utáni állapot resztenózis nélkül, a distalis harmadban 75%-ban szűkült (kb. 10 mm hosszú), a posterior interventricularis ág és a pasterolaterális ág bifurkációjával (7. ábra). Jó eredménnyel végezték el a LAD középső szegmensének in-stent szűkületének angioplasztikáját több szinten (a LAD torkolatánál és DV kisülés után) és az OB in-stent szűkületének angioplasztikáját. Sima posztoperatív időszak. A beteget a lakóhelyi kardiológus és endokrinológus további megfigyelésére hazaengedték a kórházból, a következő gyógyszereket javasolták: kardikt 20 mg naponta kétszer, aszpirin 125 mg naponta 1 alkalommal, ticlid 250 mg 2 alkalommal napon 2 hétig a gyógyszer további visszavonásától számítva, atenolol 12,5 mg naponta kétszer. Hiperkoleszterinémia és hipertrigliceridémia kapcsán éjszaka 10 mg Zocor-t írtak fel. A pajzsmirigyhormonok szintjének szabályozása és a helyes szubsztitúciós terápia érdekében a betegnek javasolt az L-tiroxin napi egyszeri 100 mcg dózisának folytatása.

A LAD és OB in-stent szűkületeinek PTCA eredményeinek értékelése érdekében 6 hónappal az endovaszkuláris beavatkozás után a beteg ismét diagnosztikus coronaria angiográfián esett át. A PTCA in-stent szűkületek hatékonyságát megerősítették (9. ábra).

Így ez a klinikai példa azt mutatja, hogy a többeres koszorúér-betegség endovaszkuláris eljárásai a koszorúér bypass graft alternatíváját jelentik súlyos kísérő betegségekben szenvedő betegeknél. Ezen túlmenően a koszorúér-betegség kezelésére szolgáló intervenciós módszerek alkalmazása hatékony és biztonságos.

Irodalom

1. Babunashvili A. M., Ivanov V. A., Biryukova S. A. A szív koszorúereinek endoprotézise (stentelése). - M.: ASV, 2001. - 704 p.
2. Savchenko A. P., Abdullin N. I., Matchin Yu. G. és munkatársai A klinikai lefolyás és az angiográfiás kép jellemzői a koszorúér krónikus elzáródásában / / Radiológiai és radiológiai közlemény / - 2000; 4:4-10.
3. Baklanov DV, Ogurtsova O., Mazden R. Restenosis sikeres angioplasztika után koszorúér-elzáródásban // Kardiologiya. – 1998; 1:10-126.
4. Delacretaz E., Meier B. Terápiás stratégia teljes koszorúér-elzáródással // Am J Cardiol, 1997, 79: 185-187.
5. Bauters C., Banos J. L., Van Belle E., Mc Fadden E. P., Lablanche J. M., Bertrand M. E. Hat hónapos angiográfiás eredmény sikeres, ismételt perkután beavatkozás után in-stent resztenózisban // Circulation 1998 Feb 3;97(4):318-21.
6. Elchaninoff H., Koning R., Tron C., Gupta V., Cribier A. Balloon angioplasztika a coronari in-stent restenosis kezelésére: azonnali eredmények és 6 hónapos angiográfiás ismétlődő resztenózis arány // J Am Coll Cardiol 1998 Oct; 32(4):980-4
7. Rubartelli P., Niccoli L., Verna E. et al. Sztentbeültetés kontra ballonos angioplasztika krónikus koszorúér-elzáródásban: A GISSOC-próba eredményei. J Am Coil Cardiol 1998; 32: 90-6. Edelman ER., Rogers C. // Hoop Dreams. Sztent resztenózis nélkül // Circulation, 1996, 94: p. 1199-1202.

D. G. Ioseliani, az orvostudományok doktora, professzor
A. V. Kononov
M. V. Yanitskaya, Az orvostudományok kandidátusa
O. V. Zakharova
Intervenciós Kardioangiológiai Tudományos és Gyakorlati Központ, Moszkva

Vezető halálok a nyugati országokban a szívkoszorúér-betegség a szívkoszorúér-keringés elégtelensége miatt. Az Egyesült Államokban a lakosság 35%-a hal meg emiatt. Néha a halál hirtelen következik be, akut koszorúér-trombózis vagy szívfibrilláció következtében. Más esetekben a szívizom gyengesége fokozatosan, hetek vagy akár évek alatt alakul ki. Ez a fejezet az akut coronaria ischaemia kialakulását tárgyalja akut koszorúér-elzáródás és szívinfarktus következtében.

Érelmeszesedés a szívkoszorúér-betegség oka. A csökkent koszorúér-véráramlás leggyakoribb oka az érelmeszesedés. Az ateroszklerotikus folyamat kialakulása a lipidanyagcsere sajátos megsértése. Ennek a folyamatnak a lényege a következő.

A genetikailag hajlamos embereknél, valamint azoknál, akik nagy mennyiségű koleszterint fogyasztanak étellel, és mozgásszegény életmódot folytatnak, a felesleges koleszterin fokozatosan lerakódik az endothel réteg alatti artériákban. Fokozatosan ezek a lerakódások rostos szövetté nőnek, és gyakran meszesednek. Ennek eredményeként ateroszklerotikus plakkok képződnek, amelyek az ér lumenébe nyúlnak be, és a véráramlás teljes vagy részleges blokkolásához vezetnek. Az ateroszklerotikus plakkok tipikus helye a nagy koszorúerek első néhány centimétere.

Akut koszorúér elzáródás

Akut koszorúér elzáródás(érelzáródás) gyakrabban alakul ki a koszorúér-érelmeszesedésben szenvedőknél, és szinte sohasem azoknál, akiknek normális koszorúér-keringése van. Az akut elzáródást az alábbi okok egyike okozhatja. 1. Az atheroscleroticus plakk helyi véralvadáshoz és trombusképződéshez vezet, amely elzárja az artéria lumenét. Trombusz akkor fordul elő, amikor egy atherosclerotikus plakk károsítja az endotéliumot, és közvetlenül érintkezik az áramló vérrel.

Mivel a plakk egyenetlen felületű, a vérlemezkék a plakk felületére tapadnak, fibrin rakódik le, vörös trombus képződik, amely tovább növekszik, amíg teljesen el nem zárja az ér lumenét. Gyakran előfordul, hogy egy thrombus leszakad az ateroszklerotikus plakkról, és a véráramlással belép a koszorúér perifériás ágába, blokkolva a véráramlást ezen a területen. A trombusokat, amelyek eltömítik az edényt, és vérrel jutnak bele, embóliának nevezik. 2. Sok klinikus úgy véli, hogy a koszorúér lokális görcse keringési problémákat is okozhat. A görcs oka lehet az artéria simaizomfalának közvetlen irritációja az ateroszklerotikus plakk szélei által, vagy lokális reflex érösszehúzó hatás. Az artéria görcsössége másodlagos trombózishoz vezet.

létfontosságú kollaterális keringés a szívben. A szívizom károsodásának súlyossága mind az érelmeszesedés lassú kifejlődése, mind a koszorúerek hirtelen elzáródása esetén nagymértékben függ a szív kollaterális keringésének állapotától. A már meglévő biztosítéki hálózat és az okklúzió első perceiben megnyíló biztosítékok is fontosak.

Egészséges szívben gyakorlatilag nincs biztosítékok a nagy koszorúerek között, azonban a 20-250 mikron átmérőjű kis artériák között sok kollaterális anasztomózis található.

Az egyik hirtelen elzáródásával fő koszorúerek a kis anasztomózisok néhány másodperc múlva tágulni kezdenek. Azonban a kis kollaterális ereken keresztüli véráramlás általában 2-szer kisebb, mint a szívsejtek túléléséhez szükséges.

A következő 8-24 órában a kollaterális anasztomózisok átmérője nem nő jelentősen. Ezután a kollaterális véráramlás fokozódni kezd. A második-harmadik napon intenzitása megduplázódik, és az első hónap végére a koszorúér véráramlása eléri a normális szintet. A kollaterális erek kialakulásának köszönhetően sok beteg szinte teljesen felépül a koszorúér-elzáródás után, kivéve, ha a szívizom károsodásának területe túl nagy.

Ha a koszorúerek ateroszklerotikus szűkülete Lassan, sok éven keresztül halad, kollaterális keringés alakul ki, ahogy az atheroscleroticus elváltozás fokozatosan súlyosbodik. Ezért az ilyen betegeknek soha nincs akut szívműködési zavara. A kollaterális véráramlás azonban nem tudja kompenzálni a szklerotikus folyamat fokozódó fejlődését, különösen mivel az atherosclerosis gyakran magát a kollaterális ereket érinti. Ha ez megtörténik, a szív teljesítménye erősen korlátozott, még nyugalomban sem képes a szükséges mennyiségű vért pumpálni. Ez a szívelégtelenség leggyakoribb oka sok idős embernél.

Oktatóvideó a szív vérellátásáról (artériák és vénák anatómiája)

A megtekintéssel kapcsolatos problémák esetén töltse le a videót az oldalról

Egyes szerzők szerint a szubklavia artériák (SCA) elváltozásainak (szűkületének és elzáródásának) csaknem 90%-a az érelmeszesedés hátterében áll. Az RCA szűkületének és elzáródásának ritkább okai a következők: nem specifikus aorto-arteritis vagy Takayasu-kór; extravazális kompresszió bármilyen formáció, heg, aneurizma, járulékos csont által; az erek veleszületett vagy szerzett kóros kanyargóssága; traumás elváltozások és veleszületett érrendszeri rendellenességek (hipoplázia vagy aplasia) következményei.

Az RCA léziójának természetét tanulmányozva atherosclerosisban a legtöbb szerző a folyamat domináns lokalizációjára a szájban és az RCA proximális szegmensében helyeződik a váladékozás előtt. vertebralis artéria(PA), és sokkal ritkábban a folyamat elhúzódó (beleértve az echelonizált) formáit, amelyek az artéria disztális szegmenseit érintik. A léziók előfordulási gyakoriságának vizsgálatakor azt is megállapították, hogy a bal oldali RCA gyakrabban érintett: a bal és a jobb oldali RCA károsodásának aránya számos szerző szerint 2,5: 1. a bal oldali RCA anatómiai jellemzőivel magyarázható: közvetlen kisülés az aortából (és ezért erősebb pulzushullám), a származási szög, az artéria összenyomódása a mellkasból való kilépéskor ( mellkasi kimeneti szindróma).

A szűkület vagy az elzáródás lokalizációjával az RCA szájában a felső végtagok ischaemiája figyelhető meg a véráramlás hiánya és a felső végtagok beidegzése miatt a gerinc alsó nyaki és felső mellkasi szegmenseinek ischaemiája miatt. zsinór. A gerincvelő nyaki megvastagodásának fő vérellátási forrása az arteria subclavia medencéje, a vérellátási zavarok esetén nincs megfelelő kompenzáció. A proximális RCA (és a törzs brachiocephalicus) elzáródását és szűkületét kísérő klinikai megnyilvánulások teljes spektruma közül a neurológiai tünetek (sajátos) változásai külön figyelmet érdemelnek. Ezeket az agyi véráramlás ellopása okozta a csigolya artérián keresztül történő retrográd véráramlás miatt, amelyet először L. Contorni írt le 1960-ban. Az RCA elzáródásában szenvedő betegnél végzett angiográfiás vizsgálat retrográd véráramlást mutatott ki az azonos nevű VA mentén, és az RCA disztális szegmenseinek, az ún. szubklavia lopás szindróma» (Subclavian Steal Syndrome – SSS). Egy ilyen szindróma pontosan akkor fordul elő, ha az RCA proximális szegmense érintett, azaz az RCA szegmense az RA kiürülése előtt, általában az atheroscleroticus genezisben [további információ a subclavia steal szindrómáról].

Jelenleg általánosan elismert, hogy a subclavia artériák elváltozásainak non-invazív diagnosztizálásának legegyszerűbb, legbiztonságosabb és legmegbízhatóbb módszere a Doppler ultrahang (US). A modern Doppler véráramlásmérők automatikus és kézi üzemmódban dolgozzák fel a kapott spektrogramokat, és kvantitatív mutatókat adnak a vizsgált erek véráramlási mutatóiról és sebességeiről, lehetővé teszik a kollaterális vérellátás útjainak megállapítását és a gerinc-szubklavia lopás szindróma fokának megkülönböztetését. . Az ultrahangos diagnosztikai technikák kiegészíthetők invazív eljárásokkal. Az intravaszkuláris ultrahang olyan módszer, amellyel az érfalat alkotó vékony morfológiai elemekről lehet képeket készíteni.

A szinte izotróp felbontású multispirális komputertomográfiás angiográfia (MSCT) megjelenésével lehetővé vált a kisméretű, körülbelül 1 mm átmérőjű erek felmérése is. Az MSCTA-val kevesebb a műszaki probléma és nő a termelékenység. Ezenkívül csökken a pásztázási idő és a mozgási műtermékekre való érzékenység, és a szükséges kontrasztanyag mennyisége is jelentősen csökkenthető, esetenként akár 50 ml-ig is.

Mágneses rezonancia angiográfia (MRA) [ növekedés rizs. balra] az intravénás kontraszttal versenyez az MSCT-vel, bár a térbeli felbontás ezzel a módszerrel gyakran alacsonyabb, mint az MSCT esetében. Az ionizáló sugárzás hiánya az MRA-ban különösen fiataloknál, érszűrésnél és ismételt vizsgálatok esetén fontos. Károsodott vesefunkciójú betegeknél az intravénás kontrasztanyagos MRA kevesebb kontrasztanyagot igényel, ezért kevésbé nefrotoxikus. Azonban a CTA és az MRA, valamint az angiográfia nem képes megjeleníteni az érgyulladás korai stádiumát, vagy éppen ellenkezőleg, a gyulladásos folyamat maradványait hosszú távú betegségben (például nem specifikus aorto-arteritisben) szenvedő betegeknél. .

Az RCA patológia kezelésének módszerei a következők: gyógyszeres (életmódváltással) és sebészeti, incl. endovaszkuláris beavatkozás (transzluminális ballon angioplasztika stenttel vagy anélkül). A sebészeti és konzervatív kezelési módszerek összehasonlító elemzése megmutatta a patológia sebészi korrekciójának megvalósíthatóságát. Mindazonáltal a klinikusok véleménye a sebészeti beavatkozás indikációiról egészen mostanáig eltér. A sebészek különböző típusú sebészeti beavatkozásokat végeznek az RCA elzáródására. Nincs végleges vélemény ennek vagy annak a módszernek a megválasztásáról, annak ellenére, hogy egyértelmű tendencia, hogy előnyben részesítik az RCA transzpozícióját a közös nyaki artériába (ez a művelet azonban nem mindig lehetséges) és a carotis-subclavian bypass.

Az RCA stentelési technikának nincs alapvető különbsége a nyaki artéria stentelésétől. Megjegyzendő, hogy öntáguló (nitinol) és ballonnal tágítható erek egyaránt használhatók ezen erek stentelésére. sztentek. RCA stentelés szükséges RCA elzáródások, disszekciók, súlyos reziduális szűkületek endovaszkuláris kezelése esetén ballon angioplasztika után. Egyes szerzők azonban minden esetben az elsődleges stentelést javasolják a jobb átjárhatóság elérése és az ismételt műtétek számának csökkentése érdekében. Az RCA transzluminális ballonos angioplasztikájának ellenjavallata a vertebralis artéria elzáródása az ellenoldali oldalról, a lézió oldalán megőrzött antegrád véráramlás mellett.

A szívkoszorúerek krónikus teljes elzáródása: morfológia, patofiziológia, rekanalizációs technika

MINT. Terescsenko, V.M. Mironov, E.V. Merkulov, A.N. Samko FGBU RKNPK Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva

absztrakt

A krónikus koszorúér-elzáródások (COCA) kezelésére szolgáló percutan coronaria intervenció (PCI) az intervenciós kardiológia gyorsan fejlődő területe. A koszorúerek rekanalizációja technikailag összetett beavatkozás. A CTO sikertelen rekanalizációjának leggyakoribb oka az, hogy az intracoronaris vezetőt nem lehet átvezetni az elzáródások proximális és disztális fedelén. Az elmúlt években a CTO morfológiájának és patofiziológiájának megértése érdekében tanulmányokat végeztek, amelyek alapján speciális eszközöket és technikákat fejlesztettek ki és alkalmaztak a CTO rekanalizációjára. Szintén ebben a cikkben, klinikai vizsgálatok alapján leírják a CTO leghatékonyabb sztentjeit alacsony számú újraszenózissal.

Kulcsszavak: krónikus koszorúér elzáródás, ischaemiás szívbetegség, percutan coronaria intervenció, rekanalizáció.

A szívkoszorúerek krónikus teljes elzáródása: morfológia, patofiziológia, rekanalizációs technika

MINT. Terescsenko, V.M. Mironov, E. V. Merkulov, A. N. Samko Orosz Kardiológiai Kutatókomplexum, Moszkva

A perkután koszorúér intervenció (PCI) a koszorúerek krónikus teljes elzáródására (CTO) az intervenciós kardiológia gyorsan fejlődő területe. A koszorúerek rekanalizációja technikailag nehéz beavatkozás. A CTO sikertelen újracsatornázásának leggyakoribb oka az, hogy az intracoronariás drótot nem keresztezik a CTO proximális és disztális sapkáin. Az elmúlt néhány évben a CTO morfológiájának és patofiziológiájának megértése érdekében a vizsgálatokat kifejlesztették, és a gyakorlatba ültettek egy speciális eszközt és technikákat a CTO újracsatornázására. Ebben a cikkben a klinikai vizsgálatok alapján áttekintést adunk a CTO leghatékonyabb, alacsony resztenózisi arányú stenteiről.

Kulcsszavak: percutan coronaria intervenció, szívkoszorúér-betegség, krónikus totális elzáródás, recanali%áció.

A koszorúerek krónikus elzáródása (COCA) az antegrád véráramlás hiánya a koszorúérben (véráramlás T1M1 0) több mint 3 hónapig. A CHOCA-t általában koszorúér-angiográfia (CAG) során észlelik. A 6000, jelentős szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegből álló nyilvántartásban a betegek 52%-ának volt legalább egy CTO-ja. A sikeres rekanalizáció elérésének fő akadálya az, hogy az intracoronaris vezetőhuzalt nem lehet áthaladni az elzáródás helyén. A koszorúér sikertelen rekanalizációja befolyásolja a betegek további kezelési taktikájának megválasztását. Nemzetközi adatok szerint azonosított CTO-val és sikertelen rekanalizációval rendelkező betegeknél lehetséges a coronaria bypass műtét vagy az optimális gyógyszeres kezelés.

A COCA sikeres rekanalizációja javítja a betegek prognózisát és életminőségét. Sikeres rekanalizáció után az anginás rohamok nem ismétlődnek, javul a bal kamra ejekciós frakciója, és szükség van

coronaria bypass műtét. A nagy regiszterekből származó adatok alátámasztják azt a tényt, hogy a CTO sikeres rekanalizációja javítja a hosszú távú prognózist a krónikus elzáródások sikertelen koszorúér-angioplasztikájához képest. Holometal stentek (HMS) beültetése során a restenosis az egyik gyakori szövődmény, amely a CTO rekanalizációjával kapcsolatos.

Napjainkban az endovaszkuláris sebészek fegyvertárában vannak olyan gyógyszer-elúciós stentek, amelyek a CTO stentezésben bizonyították hatékonyságukat, az alacsony resztenózisok (2-11%) és a re-okklúziók (0-4%) gyakorisága miatt, amelyek pozitív eredményt mutattak. hatással van ezeknek a betegeknek a hosszú távú prognózisára.

A sikertelen CCA rekanalizáció előrejelzői.

Még 1995-ben Rita J.A. et al. a CTO rekanalizációról szóló cikkükben számos angiográfiás előrejelzőt jegyeztek fel a krónikus elzáródások sikertelen rekanalizációjára.

A szerzők ilyen előrejelzőkre hivatkoztak: kiterjesztett elzáródás; kifejezett meszesedés jelenléte az elzáródás területén, "hídszerű" kollaterálisok jelenléte (az elzáródott artéria proximális és disztális részei közötti kollaterálisok), az elzáródott artéria csonkjának lapos formája (szemben a a kúpos csonk), oldalsó ágak jelenléte az elzáródás fellépésének helyén és az artéria kifejezett kanyargóssága. A technológiai fejlődésnek köszönhetően speciális vezetődrótokat fejlesztettek ki a krónikus elzáródások átjutására. Az új, speciális műszerek tapasztalt endovaszkuláris sebészek általi használata a CTO rekanalizáció százalékos arányának növekedéséhez vezetett, annak ellenére, hogy a sikertelen rekanalizáció angiográfiás előrejelzői jelen vannak, amelyeket több mint 15 évvel ezelőtt írtak le. Mole et al. értékelte a többszeletű számítógépes tomográfia preoperatív alkalmazását a hagyományos koszorúér angiográfia mellett a sikertelen revaszkularizáció előrejelzőinek meghatározására. Ebben a vizsgálatban 49 beteg vett részt. A koszorúerek MSCT-jének elvégzése a PCI előtt további információkkal szolgált. Egy többváltozós elemzésben a sikertelen CCA rekanalizáció három előrejelzőjét azonosították: a jelenlét

az elzáródott artéria csonkjának lapos alakja, a CAG során azonosítva; az okklúzió hossza több mint 15 mm, és súlyos meszesedés jelenléte az MSCT szerint.

Az elzáródások kórélettana.

A krónikus teljes elzáródások (CTO-k) szövettani vizsgálata fontos az elzáródások szerveződésének megértéséhez és az újracsatornázások százalékos arányának növelésére szolgáló technikai megközelítések kidolgozásához. A 3 hónapos korig terjedő okklúzió lipidekben gazdag, a krónikus elzáródásokhoz képest „puhább” gumiabronccsal rendelkezik, ami megkönnyíti az intracoronariás vezető behelyezését az elzáródási hely mögé. A szervezettebb CTO sűrű rostos zárványokat tartalmaz, és kifejezett meszesedéssel rendelkezik (1. ábra). A CHOCA ateroszklerotikus plakk felszakadása után alakul ki, trombus képződésével. Akut koszorúér-elzáródás esetén a szívizom visszafordíthatatlan károsodásáról beszélünk ennek a koszorúérnek a vérellátása területén. Ezért sürgős perkután coronaria intervenció (PCI) vagy trombolitikus gyógyszer beadása szükséges. A régóta fennálló és fokozatosan növekvő szűkület területén is kialakulhat elzáródás. Ilyenkor kollaterális hálózat képződik, és előfordulhat, hogy a koszorúér-elzáródást nem kíséri fokális szívizom károsodás.

Idővel a viszonylag "puha" trombus- és lipidzárványokat kollagén helyettesíti, és sűrű rostos szövetek találhatók az elzáródás proximális és disztális végén - az úgynevezett gumiabroncsokon. Körülbelül egy év elteltével az okklúziós terület elmeszesedik.

1. ábra: Humán koszorúerek elzáródása a szerveződés folyamatában (A) és artériák szervezett elzáródással (B).

Az A oldal a teljes elzáródást mutatja a szervezés folyamatában - az elzáródás határait nyilak jelzik. A képen számos, különböző méretű vaszkuláris csatorna (csillag) látható egy mátrixba ágyazva, amelyet fibrin (piros) és proteoglikán (kékes zöld) festődés jellemez. A B oldalon egy már szervezett teljes elzáródás látható. A nyilak az elzáródás határait jelzik, ahol az ércsatornákat (csillagokat) gazdag kollagénmátrix veszi körül (sárga). Mindkét metszet 20-szoros nagyítással készült. A képek Dr. Frank D. Kolodgie és Renu Virmani jóvoltából, az Egyesült Államok Hadseregének Patológiai Intézete, Washington DC, USA.

Az elzáródások szövettani vizsgálata megerősíti a mikroerek jelenlétét, amelyek a rutin CAG alacsony felbontása (250 µm) miatt nem láthatók. Valójában a koszorúér angiográfiával kimutatott elzáródások több mint 75%-a nem zárja el teljesen a koszorúér lumenét a szövettani vizsgálatok szerint. A mikroerek az adventitián és a táptalajon vannak feljegyezve, és általában sugárirányban futnak. Kellő fejlettség mellett "hídszerű biztosítékoknak" tekintik őket. A neovaszkularizáció az atheroscleroticus plakkokban is megfigyelhető, valamint a trombuson belül, amint az egyre szervezettebbé válik. A mikroedények általában elérik a 100-200 mikron méretet, bár méretük elérheti az 500 mikront is. Különösen fontos szerepet játszanak a CTO rekanalizációjában, mivel párhuzamosak az okklúzióval, és az intracoronariás vezetékek (0,014 hüvelykes vezeték, átmérője 360 ​​µm) áthaladásának útvonalát jelenthetik. Strauss et al. jelentették

nyúl femoralis artéria modellen mágneses rezonancia képalkotás (MRI) és háromdimenziós számítógépes mikrotomográfia (mikro-CT) segítségével végzett nagy felbontású mikroerek képalkotás eredményeiről. Az MRI technológiák egy síkban akár 100-200 mikronos térbeli felbontást is képesek biztosítani. A mikro-CT technikát ex vivo hajtják végre kimetszett edényeken alacsony viszkozitású polimer vegyülettel (Microfil), amely kitölti a mikroereket. A mikro-CT képalkotás 17 µm-es felbontásig értékeli a mikroereket. A vizsgálatok alapján a CTO 4 morfológiai komponensét azonosították:

Sűrű rostos szövet az elzáródás proximális fedelében

Meszesedés

mikroerek

Az elzáródás disztális borítója.

2. ábra: B beteg koszorúér angiogramja.

A 71 éves B beteg 1999-ben elülső lokalizációjú akut miokardiális infarktust szenvedett. 1999-ben koszorúér bypass műtétet hajtottak végre a koszorúérágy háromeres léziója miatt (az ACA elzáródása a középső szegmensben; 80%-os szűkület az OA középső szegmensében; elzáródás a 2. ATC szájánál; elzáródás az RCA a proximális szegmensben). 2012 júliusa óta az anginás rohamok újrakezdése. 2013 márciusában CAG-t végeztünk, az RCA proximális szegmensében krónikus elzáródást észleltünk (A), az elzáródás utáni szakaszt az intersystem collaterálisok mentén kitöltjük, a shunt torkolatánál elzáródás az RCA felé, a fennmaradó shuntok működőképes. Az ECHO-KG szerint a bal kamra funkciója 40% (az elülső és az elülső-szeptális LV szegmens hipokinézise).

Az eljárás során JR 4-6F katétert használtunk A PT 2 MS intracoronaris vezetődrót (Boston Scientific) használatára tett kezdeti kísérletek sikertelenek voltak a vezetődrót csúcsának (B) elégtelen merevsége miatt. A rekanalizációt Miracle 6 intracoronaris vezetődróttal (B) végeztük. Ez a technológia nagy tapasztalatot igényel a kezelő sebésztől és a kemény végű intracoronariás vezetődrót használatának pontosságáról. Az ilyen merevségű vezetődrótokat legjobb egyenes artériákhoz használni, mivel a kanyargós artériákban nagy a perforáció veszélye. D, E: 3,0*20 mm-es ballonkatéterrel végzett előzetes előtágítást követően 4,0*38 mm-es és 4,5*28 mm-es sztenteket helyeztünk el egymás után az elzáródás helyére. E - a stentelés eredménye.

Proximális burkolat.

A sűrű rostos kupak jelenléte megnehezíti az intrakoronáris vezető behelyezését, különösen, ha az elzáródási csonk alakja lapos. Ezenkívül az oldalágak elágazása is megnehezíti a vezeték átvezetését az elzáródáson, mivel a koszorúér-drót hajlamos az oldalágakba való elmozdulásra.

A CTO sikeresebb rekanalizációja érdekében speciális intracoronaris vezetőket fejlesztettek ki, amelyek jobban áthaladnak az elzáródás sűrű rostos fedelén. Az ilyen vezetékek végük lehet egyenes vagy ferde, és a csúcs merevsége szerint osztályozhatók. Az intrakoronáris vezető hegyének merevsége megfelel a csúcsra felvitt tömegnek grammban. Ilyen például a Miracle vezetők (Asahi Intecc, Japán), 3-as fokozattal; 4,5; 6 és 12 gramm. Összehasonlításképpen: egy szabványos hajlékony vezetéknél kevesebb, mint 1 gramm súlyt nehezednek a csúcsra, hogy meghajlítsák, ez a vezető átlagos merevsége körülbelül 3 gramm. Ha a csúcsra a hajlításhoz alkalmazott tömeg meghaladja a 3 grammot, akkor az intrakoronáris huzal merevnek minősül, és az ilyen huzalokat rendkívül óvatosan kell használni. Példa a ferde hegyű intrakoronáriás huzalra a Conquest (Confianza) huzal (Asahi Intecc, Japán), amely egy 0,35 mm átmérőjű, 0,23 mm-es ferde hegyű huzal, amely a huzal csúcsát terheli. 9 grammos, valamint egy Cross-it (Abbott Vascular) 0,25 mm-es hegyével és különböző keménységi fokokkal. Az intrakoronáris huzalok jobb vezetése javított alátámasztással rendelkező vezetőkatéter, valamint ballonkatéter vagy mikrokatéter formájú megtámasztásával érhető el. A 2. ábrán látható egy példa az intrakoronáris vezetődrót csúcsának elégtelen merevségére a CCA újracsatornázása során.

Ha a proximális burkolat áthaladt, különösen "friss" elzáródás esetén, az elzáródás többi része könnyedén áthaladhat lágyabb vezetődrótokkal. Nem szabad azonban megfeledkezni arról, hogy a meszesedett elzáródások problémát jelenthetnek a vezetődrót további behelyezésénél.

Meszesedés.

A 3 hónaposnál fiatalabb elzáródásokat alacsony mértékű meszesedés és az intracoronariás vezeték enyhe elfordulása jellemzi (< 90) может обеспечить его легкое антеградное проведение. ХОКА с выраженным кальцинозом являются значимым барьером для проведения интракоронарного проводника, а при использовании проводников с жестким кончиком, кальций может стать причиной проведения

vezetődrót szubintimálisan (3A. ábra). A meszesedés mértékét a szívkoszorúér angiográfia helyett a multispirális komputertomográfiával lehet a legjobban felmérni. Ez a megközelítés azonban nem racionális a vizsgálat magas költsége miatt. Ha a koszorúér-vezető ennek ellenére átjutott a szubintimális térbe, akkor a párhuzamos vezetők technikája alkalmazható. A szubintimális térben lévő vezetőt elhagyva vezessenek át egy további vezetőt a valódi csatornán. Ez a technika néha lehetővé teszi egy intracoronariás vezető áthaladását még súlyos meszesedés esetén is (3B. ábra).

Mikroerek.

A neovaszkularizáció új vaszkuláris mikrotubulusok kialakulása mind az elzáródáson belül, mind az érfal más rétegeiben (közeg, adventitia). A mikroerek száma az elzáródás „korával” növekszik. A CTO-ban a neovaszkularizációnak előnyei és hátrányai is lehetnek a rekanalizáció végrehajtásában. Ha jól fejlett mikroerek futnak párhuzamosan az elzáródással, ez megkönnyítheti az intracoronaria vezeték áthaladását. A hidrofil bevonatú koszorúér vezetődrótok jól teljesítenek ebben a helyzetben, mivel a folyadékkal aktivált bevonat segíti a vezetődrót könnyű áthaladását a csatornán. Ezek a mikroerek láthatók vagy nem láthatók a koszorúér angiográfián. Ha bizonyíték van az antegrád áramlásra (TIMI I) a CTO központi csatornáján keresztül, a hidrofil bevonatú vezetőhuzalok, például a Crosswire NT (Terumo), a Shinobi (Cordis Corporation), a Whisper és a Pilot (Abbott Vascular) a leghatékonyabbak.

A ferde vezetődrótok is használhatók a mikroereken való áthaladásra, de törékenységük növeli az ilyen vezetődrótok által okozott perforáció kockázatát. A hídfedelek esetenként nagyon kanyargósak, és elfogadhatónak tűnő fedlapátmérő mellett a perforáció veszélye is magas. Az ilyen típusú biztosítékok észlelése esetén jobb, ha kemény hegyű vezetéket használunk, és átvezetjük a központi elzáródási csatornán, figyelmen kívül hagyva a hídfedezeteket.

Distális burkolat.

Kiterjesztett és kanyargós elzáródások esetén nehéz lehet a vezetőt a disztális elzáródáson átvezetni. Ilyen elzáródások esetén az intrakoronáris vezetődrót hegyének elforgatása lényegesen nehezebb. Jelenleg aktívan használt retrográd

3. ábra: A koszorúér rekanalizáció vázlata krónikus elzáródás és súlyos meszesedés esetén.

a koszorúerek rekanalizációja. A kollaterálisokon keresztüli retrográd rekanalizációnál mikrokatéter segítségével az intracoronariás vezető a disztális oldalról retrográd módon kerül az elzáródás helyére. Számos tanulmányban a CTO rekanalizációnak ez a technikája viszonylag jó eredményeket mutatott az antegrád rekanalizációhoz képest.

Ha az intracoronariás huzal hegyének merevsége kisebb, mint a meszesedés merevsége, akkor az intracoronariás huzal hegye elmozdul.Az A ábra a huzal subintimalis térbe való elhajlását mutatja. Két vezeték használata. A B ábrán: az első vezető a szubintimális térben található, mintha "elzárná" a hamis csatorna bejáratát. A második vezetőnek párhuzamosan kell futnia az elsővel a valódi csatorna mentén az elzáródáson keresztül. Ebben a helyzetben egy második, merevebb és ferdebb végű intracoronaris vezetődrót használata javíthatja a koszorúér-rekanalizáció eredményeit, még súlyos meszesedés esetén is.

A gyógyszerkibocsátó sztentek beültetésének hatékonysága.

A CCA stentelés utáni hosszú távú eredmények a resztenózisok magasabb százalékát mutatják, mint a nem elzáródott artériák stentelésével. Számos randomizált vizsgálat szignifikáns különbséget mutatott ki a stent beültetés és a ballon angioplasztika (TBCA) között a koszorúér rekanalizációt követő betegeknél. Megjelent ezeknek a tanulmányoknak a metaanalízise

nem mutat különbséget a mortalitásban (0,4% a HMS stent csoportban és 0,7% a csak PTCA-t kapó csoportban (RR 0,72, 95% CI, 0,21-2,50). A stentezés a súlyos szívelégtelenségekkel kapcsolatos események szignifikánsan alacsonyabb morbiditási órájával jár (MACE) ): 23,2%, a stent-csoportban, szemben a 35,4%-kal, a TBCA-csoportban,

RR 0,49, 95% CI 0,36-0,68 a kevesebb revascularisatio miatt (17% a stent csoportban, vs. 32% a PTCA csoportban,

RR 0,4, 95% CI 0,31-0,53).

Számos regiszter eredményeit publikálták a gyógyszerkibocsátó stentek és a HMS beültetésére vonatkozóan (1. és 2. táblázat). A vizsgálatokban szirolimusszal (SES) és paklitaxellel (PES) bevont stenteket alkalmaztak. A gyógyszerrel eluáló stent csoportban szignifikánsan kevesebb nemkívánatos esemény, kevesebb restenosis és céllézió revaszkularizáció volt szükséges. Az elvégzett vizsgálatok adatai megerősítették a SES hatékonyságát a BMS-hez képest. Így a PRISON II vizsgálat szerint a revaszkularizáció aránya a céllézió területén) 12% volt SES esetén, szemben a BMS 30%-ával, p=0,001; cél érrevaszkularizáció 17% ​​SES-nél versus 34% BMS-nél, p=0,009; a nemkívánatos kardiovaszkuláris események (MACE) incidenciája 12% a SES esetében, szemben a 36% a BMS-sel, p<0,001.

Mindezen vizsgálatok eredményeit figyelembe véve a célér-revaszkularizáció aránya szignifikánsan alacsonyabb a gyógyszerkibocsátó stenttel rendelkező betegek csoportjában (4. ábra).

A gyógyszer-elúciós stent kiválasztását illetően a CCA-ban a közelmúltban publikált PRISON III tanulmány, egy többközpontú, randomizált vizsgálat említhető.

köztük 304 beteg. Ez a vizsgálat a szirolimusz-eluáló sztenteket (SES) és a zotaralimusz-elúciós sztenteket (ZES) értékelte. Ezenkívül a zotaralimusszal bevont csoportot 2 alcsoportra osztották: Endeavour stenttel rendelkező betegek (Medtronic, USA) és Resolute stenttel rendelkező betegek (Medtronic, USA). Az elsődleges végpont a késői lumenvesztés volt a nyolc hónapos követés után.

Nyolc hónap elteltével a SES-csoportban kevésbé volt késői szegmens és in-stent veszteség a SES-csoporthoz képest: -0,13±0,3 mm vs. 0,27±0,6 mm (p=0,0002) és -0,13±0,5 mm versus 0,54 ±0,5 mm (o<0,0001), соответственно. В группе SES и в группе ZES результаты оказались сопоставимы по потере просвета в сегменте -0,03±0,7 мм против -0,10±0,7 мм, p=0,6 и в стенте 0,03±0,8 мм против 0,05±0,8 мм, p=0,9.

A 12 hónapos követés után nem volt szignifikáns különbség a súlyos szív- és érrendszeri nemkívánatos események számában a SES-csoportban és a ZES-csoportban 11,8% vs. 15,2%, p=0,8; céllézió revaszkularizáció 9,8% vs 15,2%, p=0,5 és cél érelégtelenség 11,8% vs 15,2%, p=0,8. A SES és ZES csoportban szintén nem volt szignifikáns különbség a MACE mennyiségében: 5,8% vs. 7,7%, p=0,8; TLR 5,8% vs 3,8%, p=0,5; TVR 5,8% vs 5,8%, p=1,0, és nem volt különbség a stent trombózisban 1,0% mindkét csoportban.

Saját adatok.

Néhány évvel ezelőtt az RC NC Röntgen Endovaszkuláris Diagnosztikai és Kezelési Osztályán tanulmányt végeztek a sikeres rekanalizációkról. 208 CAD-ben szenvedő betegnél kísérletet tettek a CTO rekanalizálására. 170 beteg (81,5%) férfi és 38 (18,5%) nő volt. A betegek életkora 36 és 68 év között volt (átlagosan 52 év). Az elzáródás időtartama 1 hónaptól 3 évig. 164 betegnél (78,5%) szerepelt szívinfarktus anamnézisében. Többeres léziót 169 betegnél (81,2%), egyéres elváltozást 37 betegnél (17,8%) észleltek. 46 betegnél (22,1%) figyeltek meg néma elzáródást megőrzött szívizom kontraktilitással. A véráramlást 154 betegnél (74%) sikerült helyreállítani. 58 (26%) betegnél a rekanalizáció sikertelen volt, mivel az intracoronaria vezetéket nem lehetett átvezetni az okklúziós fedőn Megjegyzés: BMS - csupasz fém stent, MACE - súlyos nemkívánatos kardiális események; ns - nem jelentős; PES, paklitaxellel bevont stent; SES - szirolimusz bevonatú stent; TLR - céllézió revaszkularizáció.

Következtetés.

A CTO rekanalizáció jelenleg technikailag kihívást jelentő beavatkozást jelent számos intervenciós kardiológus számára. Bár az elmúlt 5-10 évben az endovaszkuláris sebészek arzenáljában nagyszámú speciális koszorúér-vezető készlet jelent meg. Az új módszerek és speciális műszerek bevezetése lehetővé teszi az elzáródások több mint 80%-ának sikeres újracsatornázását egy tapasztalt kezelő kezében.

A szövettani vizsgálatok kimutatták a mikroerek jelenlétét az elzáródások területén, ami néha hozzájárul a koszorúerek kedvező rekanalizációjához. A CCA rekanalizáció eredményének javítása érdekében a legracionálisabb, ha az intracoronariás vezetőt lassan vezetjük át az elzáródott területen. Javasoljuk, hogy több intracoronaria vezetéket használjon, vagy válassza ki a legjobb vezetéket az adott elzáródáshoz. A vezetődrót elzáródáson való áthaladása és ballonkatéterrel történő tágítása után javasolt gyógyszerkibocsátó stent alkalmazása.

1. táblázat. A koszorúér rekanalizáció sémája krónikus elzáródás és súlyos meszesedés esetén.

Regisztráció RESEARCH BMS Regisztráció Milan BMS PRISON II BMS Nakamura et al BMS Werner etal BMS T-search PES

BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES P

Betegek száma 28 56 259 122 100 100 120 60 48 48 57

A megfigyelés időtartama (hónap) 12 12 6 6 60 60 12 12 12 1 2 12

Klinikai eredmények

Elhalálozás (%) 0 0 - 1 3 0,61 5 5 1,0 0 0 - 4 2 Ns 2

MI (%) 0 2 Ns 8 8 0,97 7 8 0,8 3 0 Ns 2 4 Ns 2

TLR (%) 18 4<0,05 26 7 <0,001 27 12 0,006 42 3 0,001 44 6 <0,001 4

WACE (%) 18 4<0,05 35 16 <0,001 36 12 0,001 42 3 0,001 48 13 <0,001 7

30 napos stent trombózis 0 2 Ns 0,4 0 0,70 1 7 Ns 0 0 - 0 0 - 0

Megjegyzés: MS - csupasz fém stent; MACE - súlyos nemkívánatos kardiális események; ns - nem jelentős; PES - stent; pacpitaxellel borított; SES - stent; szirolimusszal bevonva; TLR - céllézió revaszkularizáció.

ATHEROSKLERÓZIS ÉS DISZLIPIDÉMIA

4. ábra: Az ismételt revascularisatió szükségességének kockázata a gyógyszerelúciós stenten (EES) átesett betegeknél a csupasz fém stentekkel (BMS) szemben az egyes vizsgálatokon belül és az általános populációban, RR-vel és 95%-os CI-vel.

DES vizsgálat (n|N) BMS (n|N) RR (véletlenszerű) 95% DT Minta százalékos RR (véletlenszerű) 95% DT

Hoye et all|B 1/56 5/28< ■ ■ -* I -■-г I -■- V I I 4.10 0.08

Kim et allIG 1/54 10/79 4,56 0,13

Ge et all17 11/122 75/259 43,57 0,24

Nakamura és mind12 2/60 51/120 9,38 0,05

Suttorp és mind15 8/100 22/100 26,64 0,31

Werner és mind15 3/48 21/48 11,75 0,09

Összesen (95% CI) 440 634 100 0,18

Összes eseményszám: 26 (RBE), 184 (HSM) Összhatás pontszám: 7=7,48, (p<0.00001)

0.01 0.1 1 10 100

2. táblázat A krónikus teljes elzáródások esetén a gyógyszerrel eluáló stent beültetést értékelő publikált tanulmányok angiográfiás eredményeinek áttekintése.

RESEARCH nyilvántartás)