Ocluzie ov. Ocluzia arterelor extremităților inferioare, gâtului și capului, inimii și intestinelor: simptome, tratament și prognostic de viață

Dacă tratamentul în timp util nu este efectuat în cazul unui stadiu acut al bolii, acesta poate deveni ireversibil.

Simptome

O serie de simptome pot servi ca semn că boala s-a manifestat. Principalul simptom atunci când boala apare la nivelul membrelor (inferioare sau superioare) este absența pulsației arterelor, care sunt mai departe de centrul corpului în raport cu localizarea potențialei probleme.

După aceea, membrul începe să devină palid, apoi apare un model de marmură pe el. Pielea devine rece la atingere. Uneori există semne ischemice, de exemplu, unghii casante, uscăciune și încrețire vizibilă a pielii, lipsa părului pe ea și așa mai departe.

Sensibilitatea poate fi afectată, senzațiile de tact sunt reduse, furnicăturile sunt simțite pe piele, forța musculară generală este redusă și, în cazuri extreme, poate apărea imobilitatea membrului afectat. Dacă nu efectuați un tratament chirurgical (și în cazul unei forme acute a bolii, tratamentul trebuie să fie cât mai prompt posibil), atunci gangrena membrului nu poate fi evitată.

• durere;
• lipsa pulsului;
• paloare;
• scăderea sensibilității tactile;
• paralizie.

Toate aceste simptome în limba engleză încep cu litera „p”, așa că puteți găsi boala sub un nume alternativ - complexul cinci P.

Clasificare

Ocluzia care apare la nivelul vaselor poate fi clasificată după diverse criterii. În primul rând, variază în funcție de tipul de localizare și de tipul vaselor afectate.

În funcție de tipul de vase afectate, acestea se disting:

Prin localizare, ocluzia are loc:

• afectarea organelor de hrănire;
• afectarea totalității vaselor principale;
• afectarea sistemului nervos central;
• afectând unele membre (inferioare sau superioare).

Cel mai adesea, în aproximativ cincizeci la sută din toate cazurile, ocluzia apare la extremitățile inferioare. Mult mai puțin frecventă este înfrângerea vaselor sistemului nervos central și a vaselor secțiunii capului, adică furnizarea de sânge a capului.

Cea mai frecvent afectată este artera carotidă internă. Apoi se dezvoltă o lipsă de nutriție a creierului și a celulelor SNC. Ca urmare, poate apărea o patologie gravă care va duce la un infarct cerebral - un accident vascular cerebral ischemic, astfel încât după aceea o parte semnificativă a activității sistemelor corpului poate fi întreruptă - toate acestea pot duce la demență și paralizie.

Această boală poate apărea și în artera vertebrală, care afectează partea occipitală a creierului.

În acest caz, dacă nu este tratată, afectarea unei părți a creierului poate duce la paralizie, amețeli, probleme cu vederea, vorbire și leșin.

Spre deosebire de manifestarea acestei boli la nivelul extremităților inferioare și a creierului, ocluzia vaselor care hrănesc retina poate începe brusc și fără durere, dar în cele din urmă duce la pierderea aproape completă a vederii în ochiul care a fost afectat. Această problemă apare de obicei la bărbați după cincizeci de ani - și necesită tratament chirurgical.

Cauze

Există o serie de motive care pot rezulta din faptul că ocluzia vasculară apare la nivelul extremităților inferioare, creier și alte locuri.

Există mai multe principale:

Embolie. Sub acest nume, blocajul vasului este ascuns de o formațiune densă situată în fluxul sanguin. La rândul său, embolia poate avea diverse cauze, cel mai adesea infecțioase.

Există mai multe subtipuri:

• embolie aeriană - intrarea unei bule de aer în vase, poate apărea din cauza unei leziuni pulmonare sau a unei injecții incorecte;
• embolie arterială - blocarea vaselor de sânge cu ajutorul cheagurilor de sânge mobile, care se formează în timpul patologiei în aparatul valvular al inimii - de obicei ocluzia la nivelul extremităților inferioare, vasele de sânge ale inimii și creierului (creierului) apare tocmai din acest motiv ;
• embolie grasă - apare din cauza unei tulburări metabolice, dar uneori poate apărea și ca urmare a unei leziuni - constă în acumularea de particule minuscule de grăsime în sânge într-un cheag de grăsime mai mare.

Tromboză. Acesta este un proces în care lumenul arterelor scade în mod regulat, deoarece numărul și dimensiunea cheagurilor de sânge de pe pereții interiori crește în mod constant.

Cauza poate fi ateroscleroza vaselor, dar leziunile și infecțiile pot provoca și această problemă. Nu numai că ocluzia se poate datora trombozei, dar creează și condiții pentru dezvoltarea emboliei, care crește și riscul bolii descrise Anevrism.

Această problemă vasculară poate provoca în mod similar apariția ocluziei. Aceasta este o anomalie, care se exprimă printr-o expansiune sau proeminență bruscă a unei părți a pereților vaselor de sânge. Poate fi atât congenital, cât și dobândit. Printre consecințele potențiale se numără embolia și tromboza descrise mai sus.

Leziuni. În cele din urmă, ocluzia poate apărea atunci când țesutul osos sau muscular este deteriorat, ducând la strângerea vaselor de sânge mari, ceea ce face fluxul normal de sânge mult mai dificil. Acolo unde o arteră este blocată, pot începe procesele trombotice, precum și embolia - așa că tratamentul după leziuni trebuie început prompt, indiferent dacă leziunea este la extremitățile inferioare, la creier sau la orice altceva.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica boala, este necesar să se efectueze o serie de examinări, care includ palparea pulsului în zonele cu probleme, teste funcționale, analize de sânge de laborator, scanare duplex, arteriografie CT și angiografie MR.

Este necesar să se încerce să se efectueze diagnostice la primele manifestări ale semnelor bolii, deoarece aceasta (în forma sa acută) se dezvoltă rapid și, prin urmare, poate duce la amputarea membrelor inferioare sau superioare și într-o situație în care un problema a apărut la creier sau s-a manifestat în retină, mai trebuie să acționați mai repede, deoarece posibilitatea intervenției chirurgicale, în cazul aceluiași creier, este minimă.

Tratament

Dacă se găsesc semne ale bolii descrise, este necesar să se efectueze o spitalizare urgentă și să se consulte un medic specializat în vase de sânge. Totul depinde de ce stadiu de ischemie a început să se dezvolte din cauza acestei boli:

1. Ischemia de tensiune și gradul IA. În acest stadiu incipient, este suficient să efectuați un tratament conservator. Trombolitice, agenți fibrinolitici, agenți antiplachetari și antispastice se administrează intravenos. Se efectuează diverse tratamente de fizioterapie, inclusiv baroterapie, magnetoterapie, terapie diadinamică.
2. Ischemie grad IB-IIB. În acest caz, nu puteți face fără intervenție de urgență, care ar trebui să ajute la restabilirea rapidă a fluxului sanguin. Se face bypass, trombectomie sau embolectomie. Dacă ocluzia nu este extinsă, atunci un segment al arterei poate fi înlocuit.
3. Ischemie grad IIIA-IIIB. Se efectuează trombectomia sau embolectomia de urgență, precum și bypass-ul, dar pe lângă acestea, este obligatoriu un tratament precum fasciotomia. Amputația la un nivel scăzut este posibilă.
4. Ischemie grad IIIB. Chirurgia vasculară în acest caz este deja strict contraindicată, deoarece poate duce la sindrom postischemic și potenţial deces. În această etapă, amputarea extremităților superioare sau inferioare afectate este obligatorie.

Pentru a preveni reapariția problemei, tratamentul continuă o perioadă de timp după operație, și anume terapia anticoagulantă.

Prevenirea

Pentru a nu necesita tratament, cel mai bine este să recurgeți la un set de măsuri preventive care să contribuie la reducerea probabilității acestei probleme extrem de neplăcute:

1. Reduceți sau, dacă este posibil, încetați să beți și să fumați. Uneori boala se poate manifesta tocmai din aceasta.
2. Conduceți un stil de viață sănătos care include activitate fizică adecvată stării de sănătate și vârstei dvs. actuale.
3. Încercați pe cât posibil să evitați stresul, diverse șocuri nervoase și așa mai departe.
4. Aduceți-vă greutatea înapoi la normal. Dacă sunteți chiar ușor supraponderal, aceasta poate fi o povară suplimentară semnificativă pentru întregul dumneavoastră sistem cardiovascular.
5. Mâncați corect - reduceți numărul de feluri de mâncare care sunt inutil grase și bogate în colesterol. După patruzeci de ani, se recomandă, în general, să se efectueze teste de colesterol cel puțin o dată la șase luni.
6. Creșteți consumul de alimente naturale care conțin o cantitate mare de vitamine.
7. Este rezonabil să tratați consumul de ceai și cafea tari, precum și alimente sărate și picante. Este imposibil să provoci dezvoltarea hipertensiunii, care poate începe puțin.

Contactați un chirurg vascular - un angiochirurg, de preferință într-o clinică regională.

Mama mea are un diagnostic: ocluzia RTA pe dreapta. Ocluzia RCA, ZBBA, PBBA pe dreapta. În stânga, stenoza RBA, GBA, RCA. Caut informatii.

• Boli
• Parti ale corpului

Un index de subiecte despre bolile comune ale sistemului cardiovascular vă va ajuta să găsiți rapid materialul de care aveți nevoie.

Selectați partea corpului care vă interesează, sistemul va afișa materialele aferente acesteia.

© Prososud.ru Contacte:

Utilizarea materialelor site-ului este posibilă numai dacă există un link activ către sursă.

Semne și tratamentul ocluziei arterei coronare

Ocluzia este o obstrucție bruscă a vaselor de sânge. Motivul este dezvoltarea proceselor patologice, înfundarea cu un tromb, factori traumatici. Prin localizare, se disting diferite tipuri de ocluzie, de exemplu, poate afecta arterele inimii. Este furnizat cu sânge de două vase principale - arterele coronare stânga și dreapta.

Din cauza obstrucției lor, inima nu primește cantitatea potrivită de oxigen și substanțe nutritive, ceea ce duce la tulburări grave. Adesea sunt minute pentru a lua măsuri de urgență, uneori ore, așa că este necesar să se cunoască cauzele și simptomele ocluziei.

Cauze

Procesele care apar în timpul formării ocluziei de tip coronarian determină în mare măsură morfologia. Cel mai adesea, ocluzia cronică începe să se formeze din momentul formării unui tromb proaspăt intraluminal. El este cel care umple lumenul - după ce capsula fibroasă a unei plăci aterosclerotice instabile se rupe în sindromul coronarian acut.

Formarea trombilor are loc în două direcții de la placă. Lungimea ocluziei este determinată de localizarea ramurilor laterale mari în raport cu placa de ocluzie.

Există mai multe etape în formarea structurilor de ocluzie cronică a arterelor cardiace.

1. Etapa 1 durează până la două săptămâni. Există o reacție inflamatorie ascuțită la tromboză acută, ruperea unei plăci instabile. Se formează microtubuli vasculari. Materialul trombotic este infiltrat de celule inflamatorii și miofibroblaste. În lumenul arterial al unui tromb proaspăt, există trombocite și eritrocite într-un cadru de fibrină. Aproape imediat, încep să se infiltreze în celulele inflamatorii. Celulele endoteliale migrează, de asemenea, în rețeaua de fibrină și participă la formarea structurilor fine, a tubilor microscopici în interiorul trombului, care începe să se organizeze. În această etapă, în ocluzia trombotică nu se formează tubuli structurați.
2. Durata următoarei etape intermediare este de 6-12 săptămâni. Există o remodelare negativă a lumenului arterial, adică aria secțiunii transversale este redusă cu mai mult de 70%. Membrana elastică este ruptă. În grosimea ocluziei se formează tubuli microscopici. Materialul trombotic continuă să se formeze. Există și alte procese patologice. Se dezvoltă inflamația activă, crește numărul de neutrofile, monocite, macrofage. Începe formarea capsulei proximale de ocluzie, care include aproape doar colagen dens.
3. Stadiul de maturitate durează de la 12 săptămâni. În interiorul ocluziei, țesuturile moi sunt aproape complet deplasate. Există o scădere a numărului și a suprafeței totale a tubilor comparativ cu perioada anterioară, dar după 24 de săptămâni nu se schimbă.

Formarea plăcii de ateroscleroză pe artera coronară

De ce se dezvoltă astfel de procese? Desigur, la o persoană sănătoasă cu vase de sânge bune, cele de mai sus nu se întâmplă. Pentru ca vasele să devină brusc impracticabile sau ca ocluzia să devină cronică, unii factori trebuie să acționeze asupra inimii, arterelor coronare. Într-adevăr, fluxul sanguin normal este împiedicat de mai multe motive.

1. Embolie. Embolii sau cheaguri se pot forma în interiorul arterelor și venelor. Aceasta este cea mai frecventă cauză a obstrucției arteriale. Există mai multe tipuri de această afecțiune. O embolie aeriană este o afecțiune în care o bula de aer pătrunde în vasele de sânge. Acest lucru se întâmplă adesea cu leziuni grave ale organelor respiratorii sau cu o injecție incorect efectuată. Există, de asemenea, o embolie adipoasă, care poate fi traumatică, sau poate rezulta din tulburări metabolice profunde. Când particulele mici de grăsime se acumulează în sânge, ele se pot combina într-un cheag de grăsime, ceea ce provoacă ocluzie. Embolia arterială este o afecțiune în care lumenul vascular este blocat de cheaguri de sânge mobile. Ele se formează de obicei în aparatul valvular al inimii. Acest lucru se întâmplă cu diferite patologii ale dezvoltării cardiace. Aceasta este o cauză foarte frecventă de ocluzie a arterelor situate în inimă.
2. Tromboză. Se dezvoltă dacă apare un cheag de sânge și începe să crească. Este atașat de peretele venos sau arterial. Tromboza se dezvoltă adesea în ateroscleroză.
3. Anevrism vascular. Acesta este numele dat patologiei pereților arterelor sau venelor. Există expansiunea sau proeminența lor.
4. Leziuni. Țesuturile care au fost deteriorate din cauze externe încep să pună presiune asupra vaselor, ceea ce perturbă fluxul sanguin. Acest lucru determină dezvoltarea trombozei sau anevrismului, după care apare ocluzia.

Dacă începi să trăiești în acest mod greșit de la o vârstă fragedă, pot apărea probleme serioase. Din păcate, ele sunt observate chiar și la cei care au dus cândva un stil de viață nesănătos, desigur, gradul de boală nu este atât de acut. Dacă elimini factorii negativi din viața ta cât mai devreme posibil, probabilitatea de a dezvolta ocluzie va fi mult mai mică.

Simptome

Manifestarea simptomelor depinde direct de activitatea inimii, deoarece este tocmai înfrângerea lui. Deoarece, ca urmare a ocluziei, încetează să primească nutriție și oxigen, acest lucru nu poate trece neobservat de o persoană. Lucrarea inimii suferă, iar aceasta se manifestă în durerea acestei zone. Durerea poate fi foarte intensă. Persoana începe să aibă dificultăți de respirație. Ca urmare a lipsei de oxigen a inimii, muștele pot apărea în ochi.

Persoana este drastic slăbită. El poate apuca zona inimii cu mâna dreaptă sau stângă. Ca urmare, această situație duce adesea la pierderea cunoștinței. Trebuie avut în vedere faptul că durerea poate fi dată la braț, umăr. Semnele sunt foarte pronunțate. În orice caz, este necesar să se acorde primul ajutor.

Tratament

Este necesar pentru ameliorarea durerii, a spasmului. Pentru a face acest lucru, administrați un anestezic. Ei bine, dacă este posibil să se injecteze papaverină. Dacă o persoană are cu el medicamente pentru inimă, acesta trebuie administrat în doza corectă.

După ce a fost îngrijită de specialiştii ambulanţei, victima este transportată la spital. Există o examinare a pacientului. Un ECG este disponibil în orice instituție medicală. Când este descifrat, se ia în considerare adâncimea și înălțimea dinților, abaterea izolinei și alte semne.

De asemenea, se efectuează o ecografie a inimii și a vaselor de sânge, arterelor. Acest studiu ajută la identificarea consecințelor ocluziei, fluxului sanguin afectat. Este util să se efectueze angiografia coronariană a vaselor cardiace cu introducerea unui agent de contrast.

Tratamentul manifestărilor acute ale ocluziilor este o chestiune complexă. Succesul său depinde de detectarea în timp util a primelor semne de boală coronariană. Practic, trebuie să apelezi la intervenție chirurgicală pentru a curăța cavitățile interne ale arterelor, pentru a elimina zonele afectate. Efectuați șunturi arteriale.

Pentru a nu aduce organismul la acest lucru, este necesar să se mențină sistemul cardiovascular într-o stare normală. Pentru aceasta, trebuie luate o serie de măsuri preventive:

1. Trebuie să vă monitorizați tensiunea arterială. Cel mai bine este să fii prudent în ceea ce privește consumul de ceai tare, cafea, alimente sărate și picante.
2. Este important să mănânci corect. Aceasta înseamnă că trebuie să reduceți consumul de alimente grase care conțin foarte mult colesterol. După patruzeci de ani, este necesar să se facă teste pentru nivelul de colesterol cel puțin o dată la șase luni. În fiecare zi ar trebui să mănânci produse naturale care sunt bogate în vitamine și oligoelemente esențiale.
3. Este necesar să scăpați de excesul de greutate, deoarece pune o presiune serioasă asupra inimii și vaselor de sânge.
4. Obiceiurile proaste trebuie abandonate. Acest lucru se aplică fumatului și băuturilor alcoolice. În practica medicală, au existat cazuri când a existat o ocluzie spasmodică ascuțită, care a fost cauzată de alcool sau nicotină.
5. Stresul și șocurile mentale trebuie evitate.

Datorită unor astfel de măsuri simple, vă puteți proteja de consecințe periculoase. Este important să înțelegem că ocluzia reprezintă o amenințare reală pentru sănătatea și viața umană. Este necesar să o preveniți sau să acordați primul ajutor!

Informațiile de pe site sunt furnizate doar în scop informativ și nu reprezintă un ghid de acțiune. Nu vă automedicați. Consultați-vă cu medicul dumneavoastră.

Cardiologie PKA

ramura circumflexă a arterei coronare stângi. Artera coronară dreaptă

Ramura circumflexă a arterei coronare stângi începe la locul de bifurcare (trifurcație) a trunchiului LCA și merge de-a lungul șanțului atrioventricular stâng (coronal). Ramura circumflexă a LCA va fi denumită în continuare pentru simplitate artera circumflexă stângă. Apropo, acesta este exact ceea ce se numește în literatura de limba engleză - artera circumflexă stângă (LCx).

Una până la trei ramuri marginale mari (stânga) se extind din artera circumflexă, mergând de-a lungul marginii tocite (stânga) a inimii. Acestea sunt principalele sale ramuri. Acestea furnizează sânge către peretele lateral al ventriculului stâng. După plecarea ramurilor marginale, diametrul arterei circumflexe scade semnificativ. Uneori doar prima ramură se numește marginal (stânga), iar cele ulterioare se numesc ramuri laterale (posterior).

Artera circumflexă dă, de asemenea, de la una până la două ramuri mergând către suprafețele laterale și posterioare ale atriului stâng (așa-numitele ramuri anterioare către atriul stâng: anastomotice și intermediare). În 15% din cazuri, cu o formă coronariană stângă (non-dreaptă) de alimentare cu sânge a inimii, artera circumflexă eliberează ramuri către suprafața posterioară a ventriculului stâng sau ramuri posterioare ale ventriculului stâng (F. H. Netter, 1987). În aproximativ 7,5% din cazuri, ramura interventriculară posterioară se îndepărtează de aceasta, hrănind atât partea posterioară a septului interventricular, cât și parțial peretele posterior al ventriculului drept (J. A. Bittl, D. C. Levin, 1997).

Secțiunea proximală a ramului plic al LCA este segmentul de la gura sa până la originea primei ramuri marginale. Există de obicei două sau trei ramuri marginale la marginea stângă (toncită) a inimii. Între ele se află partea de mijloc a ramurii plic a LCA. Ultima ramură marginală, sau așa cum este uneori numită laterală (posterior), este urmată de secțiunea distală a arterei circumflexe.

Artera coronară dreaptă

În secțiunile sale inițiale, artera coronară dreaptă (RCA) este parțial acoperită de urechea dreaptă și urmează de-a lungul șanțului atrioventricular drept (sulcus coronarius) în direcția decusației (locul de pe peretele diafragmatic al inimii unde dreapta și converg șanțurile atrioventriculare stângi, precum și șanțul interventricular posterior al inimii (sulcus interventricularis posterior).

Prima ramură dinspre artera coronară dreaptă este ramura către conul arterios (în jumătate din cazuri ia naștere direct din sinusul aortic coronar drept). La blocarea ramurii interventriculare anterioare a LCA, ramura spre conul arterial este implicata in mentinerea circulatiei colaterale.

A doua ramură a RCA este ramura către nodul sinusal (în 40-50% din cazuri se poate îndepărta de ramura circumflexă a LCA). Plecând de la RCA, ramura merge posterior spre unghiul sinusal, furnizând sânge nu numai nodulului sinusal, ci și atriului drept (uneori ambele atrii). Ramura către nodul sinusal merge în direcția opusă față de ramura conului arterial.

Următoarea ramură este ramura către ventriculul drept (pot fi până la trei ramuri care rulează în paralel), care furnizează sânge către suprafața anterioară a ventriculului drept. În partea sa mijlocie, chiar deasupra marginii ascuțite (dreapta) a inimii, RCA dă naștere uneia sau mai multor ramuri marginale (dreapte) care merg spre vârful inimii. Ele furnizează sânge atât pe pereții anteriori, cât și pe cei posteriori ai ventriculului drept și, de asemenea, asigură fluxul sanguin colateral în cazul obstrucției ramurii interventriculare anterioare a LCA.

Continuând urmărirea șanțului atrioventricular drept. RCA se învârte în jurul inimii și deja pe suprafața sa posterioară (aproape ajungând la intersecția tuturor celor trei șanțuri ai inimii () dă naștere ramura interventriculară posterioară (descendentă). Aceasta din urmă coboară de-a lungul șanțului interventricular posterior, dând, la rândul său , începutul ramurilor septale inferioare mici, alimentarea cu sânge în partea inferioară a septului, precum și ramuri către suprafața posterioară a ventriculului drept. Trebuie remarcat faptul că anatomia RCA distală este foarte variabilă: în 10% de cazuri pot exista, de exemplu, două ramuri interventriculare posterioare care merg în paralel.

Secțiunea proximală a arterei coronare drepte se numește segmentul de la început până la ramificația către ventriculul drept. Ultima și cea mai mică ramură marginală de ieșire (dacă există mai mult de una) limitează secțiunea mijlocie a RCA. Aceasta este urmată de porțiunea distală a RCA. În proiecția oblică dreaptă, se disting și primul - orizontal, al doilea - vertical și al treilea - segmente orizontale ale RCA.

Această secțiune a site-ului este învechită, accesați noul site

Consultare pe internet

Tema: subocluzia RCA

Vă rugăm să răspundeți la întrebările mele.

Reclamații: durere, durere de strângere în jumătatea stângă a toracelui care apare cu efort fizic redus și în repaus, care iradiază spre omoplatul și brațele stângi, oprită prin administrarea de nitroglicerină după 1-2 minute, dureri de cap cu creșterea numărului tensiunii arteriale până la 180/100 mm rt. Art., amețeli, dificultăți de respirație cu efort fizic redus.

Predominanța arterelor coronare

Termenul de predominanță se aplică arterei care alimentează porțiunea diafragmatică posterioară a septului interventricular și suprafața diafragmatică a ventriculului stâng. Când aceste ramuri provin din RCA, se spune că sistemul este dominant la dreapta; când provin din artera circumflexă stângă – sistemul nodului dominant stâng în acest caz provine tot din LOA).

Dominanța mixtă sau codominanța apare atunci când nu există o dominanță clară a PKA sau LOA. Circulația coronariană este dominantă dreapta la aproximativ 85% dintre oameni, dominantă stânga la 8% și codominantă la 7%. Dominanța în absența CAD nu are nicio semnificație clinică specială.

Trunchiul principal al LCA își are originea în partea superioară a sinusului stâng al Valsalva, are un diametru de 3-6 mm și o lungime de până la 10 mm. Trece prin spatele tractului de ieșire al ventriculului drept, după care se împarte în artera interventriculară anterioară stângă și LOA.

LAD stânga merge de-a lungul șanțului interventricular anterior spre vârful inimii, iar ramurile perforante septale și diagonale se îndepărtează de acesta. Prima ramură perforantă septală marchează legătura dintre segmentele proximale și mijlocii ale LLA. La un număr mic de pacienți, trunchiul principal al LCA suferă o „trifurcație”, și anume, între LCA și LCA, apare artera mediană - ramus intermedius. Această arteră alimentează peretele liber de-a lungul marginii laterale a VS.

LOA apare la locul de bifurcare a trunchiului principal al LCA și curge în șanțul AV stâng. Arterele marginale ale marginii obtuze se îndepărtează de LOA și furnizează sânge către peretele lateral al ventriculului stâng. Locul de apariție al primei artere marginale corespunde conexiunii dintre segmentele proximale și mijlocii ale LOA. Dacă este dominantă, LOA dă naștere PNA, MA și adesea artera nodul AV. La 30% dintre oameni, o ramură mare atrială stângă pleacă în LOA proximală și dă naștere arterei nodului sinusal. La pacienții cu CAD, poate fi o conductă importantă pentru fluxul sanguin colateral către sistemul RCA.

RCA își are originea în sinusul coronar drept într-un punct puțin mai jos decât originea LCA în sinusul stâng. RCA trece de-a lungul șanțului AV drept în direcția decusației. Prima ramură a RCA, artera conus, poate servi ca sursă de circulație colaterală la pacienții cu ocluzie a LMA. La două treimi dintre pacienți, artera nodului sinusal ia naștere din RCA proximală, chiar distal de artera conusului. Această arteră alimentează nodul sinusal, adesea atriul drept sau ambele atrii. La fel ca LOA, care se desfășoară și în șanțul AV, RCA dă naștere arterelor marginale, dintre care prima marchează legătura dintre segmentele proximale și mijlocii ale RCA. Ocluzia RCA proximal de ramura marginală a ventriculului drept poate provoca infarct ventricular drept cu consecințele sale hemodinamice. În regiunea intersecției distale, RCA este împărțit în ZNA și ZLA. Mai multe artere perforante septale mici iau naștere din PNA și alimentează treimea inferioară a septului. Ca și în cazul LMA, originea în unghi drept a arterelor perforante septale ajută la identificarea MAD. Apexul curbei MA este adesea originea arterelor nodului AV.

Valsalva

Servitorul medical ei. Antonio Maria Valsalva

• Administrator

• Index de caz

Ocluzia RCA și angina pectorală: tactici

Cred că este necesar să convingem pacientul să reducă cerințele pentru calitatea vieții și să respecte. Foarte greu de urmărit.

Re: ocluzie RCA și angină: tactici

Aș alege OMT fără revascularizare și aș „observa”, apoi în funcție de situație (dacă OMT nu aduce ușurare, puteți încerca să deschideți RCA)

În acest caz, există deja o ocluzie a unui RCA mare.

Pacientul a primit o cotă și a fost trimis de specialiști regionali la RKNPK (noi l-am trimis la RSCH).

În iulie 2008, la ACS RKNK s-a efectuat următoarea operație: bypass aortocoronar al arterei diagonale, artera marginii obtuze, artera interventriculară posterioară (din artera coronară dreaptă), bypass mamarocoronar al arterei descendente anterioare.

Cine este acum la conferință

Utilizatori care navighează pe acest forum: Google , Mariam Mayilian și 0 invitați

Ocluzia (obstrucția vaselor de sânge) este o manifestare formidabilă a insuficienței vasculare

Patologiile cardiovasculare ocupă ferm un loc de frunte printre bolile care duc la moartea sau invaliditatea permanentă a unei persoane. O scădere a capacității de conducere a vaselor de sânge mari poate paraliza activitatea multor organe și sisteme ale corpului. Una dintre cele mai grave manifestări ale insuficienței vasculare este ocluzia vasculară.

Ce este ocluzia și de ce apare?

Ocluzia este o obstrucție bruscă a vaselor de sânge din cauza dezvoltării proceselor patologice în ele, blocării de către un tromb sau din cauza unor cauze traumatice. Este imperativ să cunoașteți cauzele acestui fenomen și simptomele sale, deoarece în majoritatea cazurilor timpul pentru luarea măsurilor de urgență este extrem de limitat - literalmente, orele și minutele contează.

Ocluzie pe exemplul unei mâini

În funcție de localizarea lor, există diferite tipuri de ocluzie - venoasă sau arterială, care afectează principalele vase care hrănesc organele, membrele și sistemul nervos central. Ele pot fi apelate printr-o serie de circumstanțe:

O embolie este o blocare a unui vas de către o formațiune densă situată în fluxul sanguin.

1. Embolia poate fi cauzată de o leziune infecțioasă, atunci când vasul este închis de o acumulare de microorganisme sau cheaguri de sânge purulente inflamatorii.
2. O embolie aeriană este o consecință a unei bule de aer care pătrunde în vase. Apare adesea cu leziuni complexe ale organelor respiratorii (plămâni), poate fi rezultatul unei injecții necorespunzătoare.
3. Embolia grăsimilor – poate fi și traumatică, dar apare adesea cu tulburări metabolice profunde în organism. Cele mai mici particule de grăsime care se acumulează în sânge se pot combina într-un cheag de grăsime, ducând la ocluzie.
4. Embolia arterială este o blocare a vaselor de sânge de către cheaguri de sânge mobile, care, de regulă, se formează în aparatul valvular al inimii într-o serie de patologii ale dezvoltării sale. De obicei, această cauză duce la ocluzia arterelor extremităților inferioare, a vaselor inimii și a creierului.

Cel mai adesea, emboliile duc la ocluzie în locurile de îngustare sau ramificare a vaselor de sânge - așa-numitele bifurcații.

Tromboza este procesul de îngustare treptată a lumenului unei artere datorită formării și creșterii cheagurilor de sânge pe pereții ei interiori. Adesea, motivul pentru aceasta este ateroscleroza vaselor (în special, picioarele), dar sunt posibile și formațiuni traumatice sau infecțioase. Pe lângă faptul că tromboza în sine poate duce la ocluzie, creează un loc foarte vulnerabil, cel mai susceptibil la embolism (tromboembolism).

Anevrismele vasculare pot provoca, de asemenea, ocluzie. O anomalie congenitală sau dobândită a pereților vaselor de sânge, care duce la expansiunea sau proeminența lor locală ascuțită, este un loc foarte caracteristic pentru viitoarele tromboze și embolii.

Leziuni – din cauza acestora, ocluzia apare atunci când țesutul muscular sau osos lezat comprimă vasele de sânge mari, împiedicând fluxul sanguin normal. Procesele trombotice apar la locul clampării arteriale, iar probabilitatea de embolism este mare.

leziune a membrelor inferioare

O astfel de afectare vasculară poate fi eliminată într-o secțiune separată, deoarece conform statisticilor medicale, în aproximativ jumătate din toate cazurile cunoscute, este înregistrată ocluzia arterei femurale și a arterei poplitee.

Simptomele unei astfel de ocluzii au fost studiate și descrise în detaliu, iar în literatura medicală în limba engleză chiar a fost derivată regula „cinci R” - manifestări caracteristice, dacă apare cel puțin una dintre ele, sunt necesare diagnostice și tratament urgent. :

• Durere – durere – difuză, zonă vastă dedesubtul leziunii, intensifică și nu se ameliorează prin schimbarea poziției piciorului.

• Lipsa pulsului - dispariția pulsului în locuri caracteristice din apropierea arterelor. Un simptom similar este folosit de medici pentru a determina mai precis locația ocluziei.

• Paloare - paloare, culoarea pielii de sub zona afectată devine mai întâi palid, apoi apar pete de cianoză. Temperatura în aceste zone scade rapid.

• Parestezii - parestezii, amorțeli, furnicături, „pielea de găină” sunt semne sigure de afectare vasculară. Sensibilitatea la atingere dispare, poate apărea amorțeală completă odată cu dispariția senzațiilor dureroase.

• Paralizia - paralizia membrului, încălcarea funcției sale motorii - o manifestare a ischemiei extinse a locului.

Măsurile intempestive (peste 4-6 ore) pot duce la modificări necrotice ireversibile ale țesuturilor, la dezvoltarea unui proces cangrenos. Ocluzia arterelor extremităților este una dintre principalele cauze de invaliditate și amputare a picioarelor, în special la bărbații cu vârsta peste 60 de ani.

Ocluzia vaselor care alimentează capul și sistemul nervos central

Cu un grad mai mic de probabilitate, dar totuși destul de des, sunt afectate vasele mari care livrează sânge în capul unei persoane. Cea mai tipică ocluzie a arterei carotide interne.

Cu o astfel de leziune, se dezvoltă o lipsă acută de nutriție a creierului, înfometarea de oxigen a celulelor sistemului nervos central (SNC). Acest lucru duce la modificări patologice ale membranelor, dezvoltarea zonelor de infarct cerebral - accident vascular cerebral ischemic, care poate duce la leziuni extinse ale sistemului nervos central, urmate de tulburări ale activității organelor și sistemelor corpului în ansamblu, paralizie. , o scădere bruscă a abilităților intelectuale și demență.

Un alt punct vulnerabil este artera vertebrală, dezvoltarea ocluziei în care duce la deteriorarea părții occipitale a creierului. Precursori ai formării unor zone extinse de accident vascular cerebral - așa-numitele TIA (atacuri ischemice tranzitorii). Acest lucru poate fi exprimat prin amorțeală extraterestră a membrelor până la paralizie temporară, amețeli frecvente, pierderi de memorie, tulburări de vorbire, vedere, leșin periodic.

Ocluzia ochiului, mai exact, a vaselor care își alimentează retina, poate apărea destul de brusc și absolut nedureroasă, dar, de regulă, duce la o pierdere completă instantanee a vederii la ochiul afectat. Bărbații care au împlinit vârsta sunt mai susceptibili la această boală.

Tratamentul și prevenirea ocluziei

Tratamentul manifestărilor acute de ocluzie este o chestiune foarte complexă, al cărei succes depinde de oportunitatea detectării primelor simptome. Cel mai adesea, trebuie să recurgeți la intervenție chirurgicală pentru a curăța cavitățile interne ale arterelor, pentru a îndepărta zonele afectate și pentru a efectua o intervenție chirurgicală de bypass arterial. În cazurile avansate, este adesea necesară amputarea membrelor afectate pentru a evita răspândirea proceselor gangrenoase și apariția sepsisului.

Pentru a nu vă aduce corpul la extreme, este imperativ să vă mențineți sistemul vascular într-o stare normală prin efectuarea unui set de măsuri preventive:

1. Monitorizați în mod constant nivelul tensiunii arteriale. Hipertensiunea arterială este primul pas către o insuficiență cardiacă gravă. Ar trebui să fii rezonabil în ceea ce privește consumul de cafea, ceai tare, alimente picante și sărate.
2. Alimentație adecvată - pe cât posibil pentru a reduce numărul de alimente grase cu un conținut ridicat de colesterol din dieta zilnică. După vârsta de 40 de ani, testele pentru colesterol ar trebui să devină obligatorii cel puțin o dată la șase luni.
3. Consumați zilnic alimente naturale cu un conținut ridicat de vitamine.
4. Scapă de kilogramele în plus. Excesul de greutate este o sarcină excesivă foarte sensibilă asupra întregului sistem cardiovascular în ansamblu.
5. Renunțați la obiceiurile proaste - la fumat și la consumul de alcool. Medicina cunoaște cazuri de ocluzie spasmodică ascuțită cauzată de nicotină sau alcool.
6. Stilul de viață adecvat, inclusiv activitatea fizică regulată, proporțional cu vârsta și starea generală de sănătate.
7. Încercați să evitați stresul inutil și șocurile mentale.

Pentru a termina subiectul ocluziei vasculare, câteva cuvinte despre sensul similar al acestui termen. Vorbim de ocluzie endovasculară. Spre deosebire de tot ceea ce este descris mai sus, acesta nu este numele unei patologii, ci o metodă de tratament chirurgical al unui anevrism, atunci când un blocaj artificial al proeminenței arterei sau tromboza artificială este creat chirurgical la locul expansiunii sale semnificative, ceea ce împiedică o posibilă ruptură a vasului principal.

În ultimul deceniu, proporția tratamentelor endovasculare pentru boala coronariană (CHD) a crescut la nivel mondial. Alegerea acestei tactici pentru tratamentul bolii coronariene, spre deosebire de tratamentul chirurgical, în combinație cu terapia conservatoare, se datorează eficacității directe și siguranței procedurii endovasculare, care permite realizarea restabilirii adecvate a fluxului sanguin coronarian în majoritatea cazurilor. .

În leziunile aterosclerotice ale patului coronarian se alege tipul de intervenție endovasculară pe baza caracteristicilor radiomorfologice ale leziunii vaselor coronare. La pacienții cu leziuni ale unui vas coronarian, intervenția principală este procedura de angioplastie cu balon transluminal (PTAB) sau stentarea segmentului afectat al arterei coronare. Grefa de bypass coronarian (CABG) este recomandată în primul rând pacienților cu boală LMCA sau pacienților cu boală coronariană multivasală. Cu toate acestea, în acest caz, în prezența unor boli concomitente grave care reprezintă o contraindicație pentru CABG, pot fi necesare intervenții endovasculare. Dacă este detectată o leziune multivasală a arterelor coronare, este posibil să se efectueze o procedură endovasculară într-o etapă pentru revascularizarea miocardică pe mai multe vase coronare sau să se efectueze o procedură endovasculară în faze.

Numărul tot mai mare de intervenții endovasculare pe vasele coronare de la an la an face ca problema tratării ocluziilor cronice identificate să fie foarte relevantă. Arterele coronare ocluzate cronic constituie o proporție semnificativă din leziunile coronariene depistate la pacienți în timpul angiografiei coronariene diagnostice (CAG) și, într-o anumită situație clinică, este necesară revascularizarea miocardică.

Astfel, arterele coronare ocluzate sunt detectate la aproximativ 38% dintre pacienți, iar angioplastia coronariană pe arterele coronare ocluzate cronic reprezintă 10-20% din toate procedurile intervenționale.

Identificarea ocluziei complete a arterei coronare în CAH la pacienții cu boală coronariană poate afecta serios alegerea tacticilor de tratament ulterioare. O arteră coronară cu ocluzie cronică este adesea un factor care determină alegerea specialiștilor în favoarea tratamentului chirurgical, mai degrabă decât a unei proceduri endovasculare.

În Centrul Științific și Practic de Cardioangiologie Intervențională (NPTsIK) al Departamentului de Sănătate din Moscova, în timpul CAG electiv, sunt de asemenea detectate destul de des ocluzii cronice complete ale uneia, două sau mai multe artere coronare.

Raportul dintre numărul total de pacienți care au fost supuși angiografiei coronariene diagnostice la NPCIC între octombrie 1997 și decembrie 2002 și numărul de pacienți care au avut una sau mai multe artere coronare ocluzate cronic este prezentat în .

Majoritatea cercetătorilor din lucrările lor au arătat că unul dintre principalele motive care determină diferențele de tactică de tratare a pacienților cu sau fără ocluzie a arterei coronare este predominanța pacienților cu boală coronariană cu trei vase. Se crede că prezența unui infarct miocardic anterior în zona furnizată de o arteră oclusă poate împiedica o procedură de revascularizare miocardică mai agresivă.

• Recanalizarea cateterului necesită o calificare superioară a medicului.
• Proporția succesului primar (imediat) este mai mică decât în ​​cazul leziunilor stenotice ale patului coronarian.
• Recanalizarea vaselor poate fi transluminală, subintimală, per- și transateromatoasă.
• Există riscul de a dezvolta o disecție sau ruptură a vasului la locul expunerii la instrument. (La 42% dintre pacienți, imediat după angioplastia ocluziilor, sunt detectate semne angiografice de disecție a vaselor. Se știe că disecția este mult mai puțin frecventă în dilatarea stenozelor și este unul dintre factorii care contribuie la tromboză.)
• În absența unui rezultat satisfăcător, este necesară creșterea numărului și a duratei de umflare a balonului, ceea ce poate duce ulterior la dezvoltarea restenozei.
• În plus, în prezența ocluziei, există un risc mai mare de dilatare a altui vas.

După cum sa menționat mai sus, angioplastia coronariană a ocluziilor cronice, conform diferiților autori, reprezintă 10-20% din toate procedurile intervenționale. Împreună cu aceasta, restaurarea endovasculară a lumenului arterei coronare în ocluzia sa cronică rămâne adesea o sarcină dificilă din punct de vedere tehnic.

Recanalizarea devine mai problematică în prezența factorilor negativi care afectează succesul procedurii, cum ar fi leziuni vechi, ocluzii extinse, nefavorabile angiografice și prezența colateralelor de punte.

Implementarea revascularizării endovasculare în acest tip de leziuni este îngreunată nu numai de dificultățile tehnice asociate cu trecerea conductorilor și a altor dispozitive, ci și de un nivel crescut de restenoză pe termen lung.

Se știe că frecvența succesului imediat în angioplastie pe arterele ocluzate cronic este mai mică, în timp ce timpul pentru radiații, utilizarea echipamentului este cheltuit mai mult și costul procedurii este mai mare decât în ​​angioplastie la pacienții cu leziuni stenotice ale coronariene. pat.

În perioada octombrie 1997 până în decembrie 2002, NPTsIK a efectuat 380 de încercări de recanalizare mecanică a arterelor coronare ocluzate cronic la 375 de pacienți. Totodată, succesul procedurii a fost obținut la 253 de pacienți (67,5%), la care au fost recanalizate 258 de segmente. În 122 de cazuri (32,5%), procedura de recanalizare a eșuat. Recanalizarea de conducere și angioplastia coronariană a unei artere coronare ocluzate au fost efectuate la 107 pacienți pe 107 segmente; recanalizare, PTCA și stenting — 146 de pacienți care au avut 151 de segmente recanalizate.

Conform rezultatelor studiilor efectuate la NPCIC, din punct de vedere tehnic, succesul procedurii a fost definit ca fiind capacitatea de a trece segmentul oclus atât cu ghidajul de sârmă, cât și cu cateterul cu balon și de a deschide cu succes artera oclusată cu un stenoză reziduală mai mică de 40%.

În același timp, procedura a fost considerată eficientă dacă nu au existat complicații cardiace grave în stadiul spitalicesc. Evenimentele cardiace grave au fost definite ca deces, infarct miocardic acut sau necesitatea unei revascularizări miocardice de urgență.

În opinia noastră, este important în această situație clinică să se efectueze un control cuprinzător obligatoriu la 6 luni după intervenția endovasculară, inclusiv teste de efort și CAG de control pentru a identifica posibila progresie a procesului aterosclerotic în arterele coronare și dezvoltarea stenozei în stent. .

Dorim să demonstrăm fezabilitatea procedurilor endovasculare la un pacient cu două artere coronare ocluzate cronic și mai multe stenoze semnificative hemodinamic, cu risc crescut de intervenție chirurgicală de bypass coronarian din cauza comorbidității severe.

Pacientul Sh., în vârstă de 59 de ani, a fost internat în mai 2001 la NPTsIK pentru un examen de rutină cu diagnostic de boală coronariană. Angina pectorală clasa funcțională III (FC), hipertensiune arterială grad II, tiroidita Hashimoto autoimună, hipotiroidism în stadiul de compensare, obezitate grad III.

La internarea în spital, pacientul s-a plâns de durere apăsată în spatele sternului cu efort fizic redus și în repaus, s-a obținut un efect pe termen scurt la administrarea de nitroglicerină.

Din anamneză se știa că pacientul a observat creșteri ale tensiunii arteriale pentru o lungă perioadă de timp până la valorile maxime de 200/120 mm Hg. Artă. Aproximativ 6 ani tulburat de crize de angina pectorală tensiune și odihnă. Deteriorarea sănătății din 19.04.2001, când au început să apară dureri retrosternale intense la efort fizic ușor, cu efect pe termen scurt de la administrarea de nitrați. A fost internată la NPTsIK cu suspiciune de angină pectorală progresivă pentru examinare și tratament.

Stare la internare: severitate moderată. Pacient cu nutriție ridicată. În plămâni, respirație veziculoasă, fără respirație șuierătoare, NPV 16/min. Zgomotele inimii sunt înăbușite, ritmate, fără murmur. HR 74/min. TA 140/90 mmHg Artă. Din tractul gastrointestinal fără patologie. Stare neurologică fără caracteristici.

În testele biochimice de sânge ale pacientului, sa observat hipercolesterolemie - 6,7 mmol/l.

Pe ECG: ritm sinusal, aportul de sânge afectat în regiunea anterioară-septal-apical-laterală a ventriculului stâng, T (-) III, aVF, V 1 - V 5 .

Conform ecocardiografiei: cavitățile inimii nu sunt dilatate. Contractilitate VS: satisfăcătoare; diastola 12,3 mm. Hipertrofie moderată a VS simetrică. Valva mitrală: mișcarea valvelor este multidirecțională. Aorta este compactată, nu dilatată, scleroza cuspidelor valvei aortice. D-Echocardiografia nu a evidențiat fluxuri patologice.

În timpul monitorizării ECG de 24 de ore, au fost detectate două episoade de deprimare a segmentului S-T într-un canal de până la 2 mm, asociate cu durere.

Conform testului ergometric pe bicicletă, pe fondul eliminării terapiei antianginoase și antihipertensive cu 1 zi înainte de studiu, rezultatul a fost considerat pozitiv: la sarcină

75 W/min a apărut durerea anginoasă tipică, fără modificări la ECG. Toleranța la sarcină este scăzută.

Luând în considerare datele despre evoluția clinică a bolii de bază, plângerile la internarea în spital, precum și datele metodelor instrumentale de examinare, s-a decis efectuarea ventriculografiei diagnostice și angiografiei coronariene pentru a identifica leziunile coronariene. pat și să dezvolte tactici suplimentare pentru tratarea bolii de bază. Ventriculografie: EDV - 91,3 ml, ESV - 21,2 ml,

EF - 77%. Insuficiența mitrală este absentă. Contractilitatea segmentară (proiecție oblică dreapta) este satisfăcătoare. Nu au fost identificate zone de asinergice. Tipul de circulație coronariană este corect. Trunchiul LCA este de obicei dezvoltat, nu schimbat. Ramura interventriculară anterioară (ALB) a fost oclusă după ce a părăsit prima ramură diagonală (1 DV). Nu există umplere colaterală a canalului distal prin colaterale intersistemice și slab prin colaterale intrasistemice (Fig. 2). Ramura circumflexă (OB) este stenotică la două niveluri: în segmentul proximal, până la 70% stenoză excentrică, până la 10 mm lungime, implicând orificiul, 60% stenoză excentrică a ramului marginal (MB), 2,5 mm în diametru , în segmentul distal, până la 10 mm lungime. RCA a fost oclusă în segmentul proximal (Fig. 3). Umplerea colaterală a patului distal prin colaterale intersistemice este bună, dar absentă prin colaterale intrasistemice.

Pacientul a suferit recanalizare mecanică, angioplastie cu balon și stentarea treimii medii a LAD (dilatație cu balon U-Pass 2 x 20, 17 atm 120 s — trei dilatații cu o presiune de 14, 17, 12 atm timp de 120 s și instalare) a unui stent Bx Velocity 2,5 x 23 mm, 13 atm, 45 s), stentarea directă a treimii proximale a OB (Stent Bx Velocity 3,5 x 8 mm, 14 atm, 45 s) (Fig. 4), recanalizare mecanică, PTCA și stentarea treimii proximale a RCA (balon Raptor 2) .5 x 15, 18 atm, 120 s, instalarea unui stent Multilink Tetra 3.5 x 13, 12 atm, 45 s, urmată de optimizarea lumenului vasului în segmentele proximale și distale ale stentului cu un balon de livrare la o presiune de 12 atm timp de 120 s) și treimea distală PTAP a RCA — dilatarea balonului (balon Raptor 2,5 x 18, 15 atm, 150 s) (Fig. 5) .

După recanalizare mecanică, PTCA și stentarea RCA și LAD, fluxul sanguin a fost TIMI 3, modificări difuze fără stenoze ascuțite.

Perioada postoperatorie a fost fără evenimente, durerile anginoase nu au recidivat. Pacientul a fost externat sub supravegherea unui cardiolog la locul de reședință, fiind recomandate următoarele medicamente: atenolol 25 mg de 2 ori pe zi, Norvasc 2,5 mg de 2 ori pe zi, enalapril 2,5 mg de 2 ori pe zi, aspirina 125 mg 1 timp pe zi.zi după mese, mono mac 20 mg 1 tab. x de 2 ori pe zi, L-tiroxină - 1 filă. dimineața.

Pentru a evalua rezultatul pe termen lung al procedurii de stentare în cazul ocluziilor cronice ale arterelor coronare, pacientul Sh. a fost reexaminat. La internarea în spital - plângeri de accese rare de durere în spatele sternului în timpul efortului.

După externare, toleranța la efort s-a îmbunătățit semnificativ, dar durerea a persistat când mergea într-un ritm rapid. Ia constant atenolol, mono mac, enalapril, aspirină.

Analizele biochimice de sânge au evidențiat hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie: colesterol 7,4 mmol/l, trigliceride 2,8 mmol/l.

În timpul examinării - pe ECG: ritm sinusal, corect, ritm cardiac 68/min, unde T negative în derivații toracice.

La ecocardiografie: cavitățile inimii nu sunt dilatate. Ventriculul stâng - contractilitate satisfăcătoare, EF - 69%, EDR - 5,0 cm, ECR - 3,0 cm, ECD -122 cm 3 , ESD - 36 cm 3 , grosimea septului interventricular în diastolă 13 mm, grosimea peretelui posterior în diastolă 12,3 mm. Hipertrofie miocardică a VS simetrică moderată. Valva mitrală: mișcarea valvelor este multidirecțională. Aorta nu este dilatată, compactată, scleroza cuspidiilor valvei aortice. D-Echocardiografia nu a evidențiat fluxuri patologice.

În timpul ventriculografiei diagnostice de control și CAG, s-au evidențiat: EDV - 120 ml, ESV - 30 ml, EF - 75%. Contractilitatea segmentară este satisfăcătoare. Zonele de asinergice nu au fost identificate. Tipul de circulație coronariană este corect. Trunchiul LCA este de obicei dezvoltat, nu schimbat. LAD este schimbată difuz, restenoza este observată după stenting - 75% (Fig. 6). OS este schimbată difuz, restenoza se observă după montarea stentului la capătul proximal al stentului cu 75% (Fig. 6). RCA: difuz alterată, în treimea proximală starea după stentarea fără restenoză, în treimea distală a fost stenotică cu 75% (aproximativ 10 mm lungime) implicând bifurcația ramurii interventriculare posterioare și a ramurii pasterolaterale (Fig. 7). Procedurile de angioplastie de stenoză in-stent a segmentului mijlociu al LAD la mai multe niveluri (la gura LAD și după descărcarea DV) și angioplastie de stenoză in-stent a OB au fost efectuate cu un efect bun. Perioada postoperatorie lină. Pacientul a fost externat din spital pentru observație ulterioară de către un cardiolog și un endocrinolog la locul de reședință, au fost recomandate următoarele medicamente: kardikt 20 mg de 2 ori pe zi, aspirina 125 mg 1 dată pe zi, ticlid 250 mg de 2 ori pe zi zi timp de 2 săptămâni de la retragerea ulterioară a medicamentului, atenolol 12,5 mg de 2 ori pe zi. În legătură cu hipercolesterolemia și hipertrigliceridemia, Zocor 10 mg a fost prescris noaptea. Pentru a controla nivelul hormonilor tiroidieni si a corecta terapia de substitutie, pacientului i sa recomandat sa continue administrarea de L-tiroxina in doza de 100 mcg o data pe zi.

Pentru a evalua rezultatele PTCA ale stenozelor in-stent ale LAD și OB, la 6 luni de la intervenția endovasculară, pacienta a fost supusă din nou angiografie coronariană diagnostică. Eficacitatea stenozelor PTCA în stent a fost confirmată (Fig. 9).

Astfel, acest exemplu clinic arată că procedurile endovasculare pentru boala coronariană multivasală sunt o alternativă la bypass-ul arterei coronare la pacienții cu boli concomitente severe. În plus, utilizarea metodelor intervenționale pentru tratamentul bolii coronariene este eficientă și sigură.

Literatură

1. Babunashvili A. M., Ivanov V. A., Biryukova S. A. Endoprotetice (stenting) ale arterelor coronare ale inimii. - M.: ASV, 2001. - 704 p.
2. Savchenko A. P., Abdullin N. I., Matchin Yu. G. et al. Caracteristici ale cursului clinic și tabloului angiografic în ocluzia cronică a arterei coronare / / Buletin de radiologie și radiologie / - 2000; 4:4-10.
3. Baklanov DV, Ogurtsova O., Mazden R. Restenoza după angioplastie cu succes în ocluziile arterei coronare // Kardiologiya. — 1998; 1:10-126.
4. Delacretaz E., Meier B. Therapeutic Strategy With Total Coronary Artery Occlusions // Am J Cardiol, 1997, 79: 185 - 187.
5. Bauters C., Banos J. L., Van Belle E., Mc Fadden E. P., Lablanche J. M., Bertrand M. E. Rezultatul angiografic de șase luni după intervenția percutanată repetată cu succes pentru restenoza în stent // Circulation 1998 Feb 3;97(4):318-21.
6. Elchaninoff H., Koning R., Tron C., Gupta V., Cribier A. Balon angioplasty for the treatment of coronari in-stent restonosis: immediate results and 6-month angiographic recurrent restonosis rate // J Am Coll Cardiol 1998 Oct; 32(4):980-4
7. Rubartelli P., Niccoli L., Verna E. et al. Implantarea de stent versus angioplastia cu balon în ocluziile coronariene cronice: rezultate din studiul GISSOC. J Am Coil Cardiol 1998; 32: 90-6. Edelman ER., Rogers C. // Hoop Dreams. Stent fără restenoză // Circulation, 1996, 94: p. 1199-1202.

D. G. Ioseliani, doctor în științe medicale, profesor
A. V. Kononov
M. V. Yanitskaya, Candidat la Științe Medicale
O. V. Zakharova
Centrul Științific și Practic de Cardioangiologie Intervențională, Moscova

Principala cauză de decesîn țările occidentale este boala coronariană ca urmare a insuficienței circulației coronariene. În SUA, 35% din populație moare din această cauză. Uneori moartea apare brusc, ca urmare a trombozei acute a arterei coronare sau a fibrilației cardiace. În alte cazuri, slăbiciunea mușchilor inimii se dezvoltă treptat în săptămâni sau chiar ani. Acest capitol discută dezvoltarea ischemiei coronariene acute ca urmare a ocluziei coronariene acute și a infarctului miocardic.

Ateroscleroza este cauza bolii coronariene. Cea mai frecventă cauză a scăderii fluxului sanguin coronarian este ateroscleroza. Dezvoltarea unui proces aterosclerotic este o încălcare specifică a metabolismului lipidelor. Esența acestui proces este următoarea.

La persoanele cu predispoziție genetică, precum și la persoanele care consumă o cantitate mare de colesterol cu ​​alimente și duc un stil de viață sedentar, excesul de colesterol se depune treptat în arterele de sub stratul endotelial. Treptat, aceste depozite cresc în țesut fibros și adesea se calcifiază. Ca urmare, se formează plăci aterosclerotice, care ies în lumenul vasului și conduc la o blocare completă sau parțială a fluxului sanguin. Locația tipică a plăcilor de ateroscleroză este primii câțiva centimetri ai arterelor coronare mari.

Ocluzie coronariană acută

Ocluzie coronariană acută(blocarea unui vas) se dezvoltă mai des la persoanele cu ateroscleroză a arterelor coronare și aproape niciodată la persoanele cu circulație coronariană normală. Ocluzia acută poate fi cauzată de unul dintre următoarele motive. 1. Placa aterosclerotică duce la coagularea locală a sângelui și formarea unui tromb care blochează lumenul arterei. Un tromb apare atunci când o placă aterosclerotică dăunează endoteliului și intră în contact direct cu sângele care curge.

Pentru că placa are o suprafață neuniformă, trombocitele aderă la suprafața plăcii, se depune fibrină, se formează un tromb roșu, care continuă să crească până când blochează complet lumenul vasului. Adesea, un tromb se desprinde de o placă aterosclerotică și intră în ramura periferică a arterei coronare cu fluxul sanguin, blocând fluxul sanguin în această zonă. Trombii care înfundă un vas, ajungând în el cu sânge, se numesc embolii. 2. Mulți clinicieni cred că spasmul local al arterei coronare poate provoca și probleme circulatorii. Spasmul poate fi cauzat de iritația directă a peretelui muscular neted al arterei de către marginile unei plăci aterosclerotice sau de un efect vasoconstrictor reflex local. Spasmul arterei duce la tromboză secundară.

vital circulație colaterală în inimă. Severitatea afectarii mușchiului inimii, atât cu dezvoltarea lentă a procesului aterosclerotic, cât și cu ocluzia bruscă a arterelor coronare, depinde în mare măsură de starea circulației colaterale a inimii. Rețeaua colaterală deja existentă și colateralele care se deschid în primele minute de ocluzie sunt, de asemenea, importante.

Într-o inimă sănătoasă practic nu există colateraleîntre arterele coronare mari, însă, există multe anastomoze colaterale între arterele mici cu un diametru de 20 până la 250 microni.

Cu ocluzia bruscă a unuia dintre arterele coronare majore anastomozele mici încep să se extindă după câteva secunde. Cu toate acestea, fluxul sanguin prin vasele colaterale mici este de obicei de 2 ori mai mic decât este necesar pentru supraviețuirea celulelor cardiace.

În următoarele 8-24 de ore diametrul anastomozelor colaterale nu crește semnificativ. Apoi fluxul sanguin colateral începe să crească. În a doua sau a treia zi, intensitatea sa se dublează, iar la sfârșitul primei luni, fluxul sanguin coronarian atinge un nivel normal. Datorită dezvoltării vaselor colaterale, mulți pacienți se recuperează aproape complet după ce au suferit ocluzie coronariană, cu excepția cazului în care zona de leziuni miocardice a fost prea mare.

Dacă îngustarea aterosclerotică a arterelor coronare progresează lent pe parcursul mai multor ani, circulația colaterală se dezvoltă pe măsură ce leziunea aterosclerotică devine progresiv mai severă. Prin urmare, astfel de pacienți nu au niciodată tulburări acute ale activității cardiace. Cu toate acestea, fluxul sanguin colateral nu poate compensa dezvoltarea în creștere a procesului sclerotic, mai ales că ateroscleroza afectează adesea vasele colaterale în sine. Dacă se întâmplă acest lucru, performanța inimii este sever limitată, nu poate pompa volumul necesar de sânge chiar și în repaus. Este cea mai frecventă cauză a insuficienței cardiace la un număr mare de persoane în vârstă.

Video educațional despre alimentarea cu sânge a inimii (anatomia arterelor și venelor)

În caz de probleme cu vizionarea, descărcați videoclipul de pe pagină

Potrivit unor autori, ateroscleroza stă la baza aproape 90% din toate cazurile de leziuni (stenoză și ocluzie) ale arterelor subclaviei (SCA). Cauze mai rare de stenozare și leziuni ocluzive ale RCA sunt următoarele: aorto-arterita nespecifică sau boala Takayasu; compresie extravazala prin orice formatiune, cicatrice, anevrism, os accesoriu; tortuozitatea patologică congenitală sau dobândită a vaselor de sânge; consecințele modificărilor traumatice și ale anomaliilor vasculare congenitale (hipoplazie sau aplazie).

Studiind natura leziunii RCA în ateroscleroză, majoritatea autorilor se concentrează pe localizarea predominantă a procesului în cavitatea bucală și în segmentul proximal al RCA înainte de descărcare. artera vertebrală(PA) și mult mai rar notează forme prelungite (inclusiv eșalonate) ale procesului care implică segmentele distale ale arterei. De asemenea, la studierea frecvenței de apariție a leziunilor, s-a remarcat că RCA stângă este mai des afectată: raportul de afectare a RCA stânga și dreapta, conform unui număr de autori, este de 2,5: 1. Afectarea mai frecventă a RCA. RCA stângă se explică prin caracteristicile sale anatomice: descărcarea directă din aortă (și, prin urmare, o undă de puls mai puternică), unghiul de origine, compresia arterei la ieșirea din torace ( sindromul de evacuare toracică).

Cu localizarea stenozei sau ocluziei în gura RCA, se observă ischemia extremităților superioare ca urmare a lipsei de flux sanguin și a inervației afectate a extremităților superioare din cauza ischemiei segmentelor cervicale inferioare și toracice superioare ale coloanei vertebrale. cordon. Bazinul arterei subclaviei este principala sursă de alimentare cu sânge a îngroșării cervicale a măduvei spinării și nu există o compensare adecvată pentru tulburările de alimentare cu sânge. Dintre întregul spectru posibil de manifestări clinice care însoțesc leziunile ocluzive și stenozante ale RCA proximale (și trunchiului brahiocefalic), modificările (particulare) ale simptomelor neurologice merită o atenție specială. Acestea au fost cauzate de sustragerea fluxului sanguin cerebral din cauza fluxului sanguin retrograd prin artera vertebrală, care a fost descris pentru prima dată de L. Contorni în 1960. Un studiu angiografic la un pacient cu o leziune ocluzivă a RCA a evidențiat un flux sanguin retrograd de-a lungul VA cu același nume și umplerea segmentelor distale ale RCA, așa-numita „ sindromul de furt subclaviar» (Sindromul de furt subclavian - SSS). Un astfel de sindrom apare tocmai atunci când este afectat segmentul proximal al RCA, adică segmentul RCA înainte de descărcarea RA, de regulă, a genezei aterosclerotice [citiți mai multe despre sindromul de furt subclavian].

În prezent, se recunoaște în general că cea mai simplă, sigură și fiabilă metodă de diagnosticare neinvazivă a leziunilor arterelor subclaviei este ecografia Doppler (US). Contoarele moderne de flux sanguin Doppler procesează spectrogramele obținute în mod automat și manual și oferă indicatori cantitativi ai indicilor fluxului sanguin și vitezele vaselor studiate, vă permit să stabiliți căile de alimentare colaterală cu sânge și să diferențiați gradul de sindrom de furt spinal-subclaviei. . Tehnicile de diagnostic cu ultrasunete pot fi completate cu proceduri invazive. Ecografia intravasculară este o metodă care poate fi utilizată pentru a obține imagini ale elementelor morfologice subțiri care formează peretele vasului.

Odată cu apariția angiografiei cu tomografie computerizată multispirală (MSCT) cu rezoluția sa aproape izotropă, a devenit posibilă evaluarea chiar și a vaselor mici cu un diametru de aproximativ 1 mm. Cu MSCTA, există mai puține probleme tehnice și o productivitate crescută. În plus, timpul de scanare și sensibilitatea la artefactele de mișcare sunt reduse, iar cantitatea necesară de agent de contrast poate fi, de asemenea, redusă semnificativ, în unele cazuri până la 50 ml.

Angiografie prin rezonanță magnetică (ARM) [ crește orez. stânga] cu contrast intravenos concurează cu MSCT, deși rezoluția spațială cu această metodă este adesea mai mică decât cu MSCT. Absența radiațiilor ionizante în MRA este importantă, mai ales la tineri, în screening-ul vascular și în cazul studiilor repetate. La pacienții cu insuficiență renală, ARM intravenos cu substanță de contrast necesită mai puțin agent de contrast și, prin urmare, este mai puțin nefrotoxic. Cu toate acestea, CTA și MRA, precum și angiografia, nu sunt capabile să vizualizeze stadiile incipiente ale inflamației vasculare sau, dimpotrivă, procesul inflamator rezidual la pacienții cu o boală pe termen lung (de exemplu, cu aorto-arterita nespecifică) .

Metodele de tratare a patologiei RCA sunt: ​​medicație (cu o schimbare a stilului de viață) și chirurgical, incl. intervenție endovasculară (angioplastie transluminală cu balon cu sau fără stenting). Analiza comparativă a metodelor chirurgicale și conservatoare de tratament a arătat fezabilitatea corectării chirurgicale a patologiei. Și, cu toate acestea, până acum, opiniile clinicienilor cu privire la problema indicațiilor pentru intervenția chirurgicală diferă. Chirurgii au diferite tipuri de intervenții chirurgicale pentru ocluzia RCA. Nu există o opinie finală cu privire la alegerea unei metode sau alteia, în ciuda unei tendințe clare de a prefera transpunerea RCA în artera carotidă comună (cu toate acestea, această operație nu este întotdeauna posibilă) și bypass-ul carotido-subclavian.

Tehnica de stentare RCA nu are diferențe fundamentale față de stentarea arterei carotide. Trebuie remarcat faptul că atât vasele auto-expandibile (nitinol) cât și cele expansibile cu balon pot fi utilizate pentru stentarea acestor vase. stenturi. Stentarea RCA este necesară în cazurile de tratament endovascular al ocluziilor RCA, disecții, stenoze reziduale severe după angioplastia cu balon. Cu toate acestea, unii autori recomandă stentarea primară în toate cazurile pentru a obține o mai bună permeabilitate și a reduce numărul de reoperații. Contraindicațiile pentru angioplastia transluminală cu balon a RCA sunt ocluziile arterei vertebrale din partea contralaterală cu flux sanguin antegrad păstrat pe partea leziunii.

Ocluzii totale cronice ale arterelor coronare: morfologie, fiziopatologie, tehnica de recanalizare

LA FEL DE. Terescenko, V.M. Mironov, E.V. Merkulov, A.N. Samko FGBU RKNPK Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

abstract

Intervenția coronariană percutanată (PCI) pentru ocluziile cronice ale arterei coronare (COCA) este un domeniu în dezvoltare rapidă al cardiologiei intervenționale. Recanalizarea arterelor coronare este o intervenție complexă din punct de vedere tehnic. Cel mai frecvent motiv pentru recanalizarea nereușită a CTO este imposibilitatea trecerii conductorului intracoronar prin capacurile proximale și distale ale ocluziilor. În ultimii ani, pentru a înțelege morfologia și patofiziologia CTO, au fost efectuate studii, pe baza cărora au fost dezvoltate și puse în practică instrumente și tehnici specializate de recanalizare a CTO. Tot în acest articol, pe baza unor studii clinice, sunt descrise cele mai eficiente stenturi pentru CTO cu un număr redus de restenoze.

Cuvinte cheie: ocluzie cronică a arterei coronare, cardiopatie ischemică, intervenție coronariană percutanată, recanalizare.

Ocluzii totale cronice ale arterelor coronare: morfologie, fiziopatologie, tehnica de recanalizare

LA FEL DE. Terescenko, V.M. Mironov, E.V. Merkulov, A.N. Complexul de Cercetare Cardiologie Rusă Samko, Moscova

Intervenția coronariană percutanată (PCI) pentru ocluziile totale cronice ale arterelor coronare (CTO) este un domeniu în evoluție rapidă al cardiologiei intervenționale. Recanalizarea arterelor coronare este o intervenție dificilă din punct de vedere tehnic. Cea mai frecventă cauză a recanalizării nereușite a unui CTO este eșecul încrucișării firului intracoronar între capacele proximale și distale ale unui CTO. În ultimii câțiva ani, pentru a înțelege morfologia și patofiziologia CTO-urilor, investigațiile care au fost dezvoltate și au pus în practică un instrument și tehnici specializate de recanalizare a CTO. În acest articol, pe baza studiilor clinice, prezentarea de ansamblu a celor mai eficiente stenturi în CTO, cu rată scăzută de restenoză.

Cuvinte cheie: intervenție coronariană percutanată, boală coronariană, ocluzii totale cronice, recanali%are.

Ocluzia cronică a arterelor coronare (COCA) este absența fluxului sanguin antegrad în artera coronară (fluxul sanguin T1M1 0) pentru mai mult de 3 luni. CHOCA este de obicei detectat în timpul angiografiei coronariene (CAG). Într-un registru de 6.000 de pacienți cu boală coronariană semnificativă, 52% dintre pacienți au avut cel puțin un CTO. Principalul obstacol în calea realizării recanalizării cu succes este imposibilitatea trecerii firului de ghidare intracoronar peste locul ocluziei. Recanalizarea nereușită a arterei coronare influențează alegerea tacticilor de tratament ulterioare pentru pacienți. Conform datelor internaționale, la pacienții cu CTO identificată și cu recanalizare nereușită, este posibilă efectuarea unei intervenții chirurgicale de bypass coronarian sau terapie medicamentoasă optimă.

Recanalizarea cu succes a COCA îmbunătățește prognosticul și calitatea vieții pacienților. După recanalizare reușită, atacurile de angină nu reapar, fracția de ejecție a ventriculului stâng se îmbunătățește și nevoia de

chirurgie de bypass coronarian. Datele din registre mari susțin faptul că recanalizarea cu succes a unui CTO îmbunătățește prognosticul pe termen lung în comparație cu angioplastia coronariană nereușită a ocluziilor cronice. La implantarea stentului holometal (HMS), restenoza este una dintre complicațiile frecvente asociate recanalizării CTO.

În zilele noastre, chirurgii endovasculari au în arsenal stenturi cu eluție medicamentoasă, care și-au demonstrat eficacitatea în stentarea CTO, datorită frecvenței scăzute a restenozelor (2-11%) și reocluziilor (0-4%), care au avut un efect pozitiv. efect asupra prognosticului pe termen lung al acestor pacienți.

Predictorii recanalizării nereușite a CCA.

În 1995, Rita J.A. et al. în articolul lor despre recanalizarea CTO, au remarcat câțiva predictori angiografici ai recanalizării nereușite a ocluziilor cronice.

Autorii s-au referit la astfel de predictori: ocluzii extinse; prezența calcificării pronunțate în zona de ocluzie, prezența colateralelor „de tip punte” (colaterale între părțile proximale și distale ale arterei ocluse), forma plată a ciotului arterei ocluzate (spre deosebire de ciotul conic), prezența ramurilor laterale la locul debutului ocluziei și prezența tortuozității pronunțate a arterei. Datorită progreselor tehnologice, au fost dezvoltate fire de ghidare specializate pentru trecerea ocluziilor cronice. Utilizarea de noi instrumente specializate de către chirurgi endovasculari cu experiență a condus la o creștere a procentului de recanalizare CTO, în ciuda prezenței predictorilor angiografici de recanalizare nereușită, care au fost descriși cu mai bine de 15 ani în urmă. Mole şi colab. a evaluat utilizarea preoperatorie a tomografiei computerizate multislice în plus față de angiografia convențională a arterei coronare pentru a determina predictorii revascularizării nereușite. Acest studiu a inclus 49 de pacienți. Efectuarea MSCT a arterelor coronare înainte de PCI a furnizat informații suplimentare. Într-o analiză multivariată, au fost identificați 3 predictori ai recanalizării nereușite a CCA: prezența

forma plată a ciotului arterei ocluzate, identificată în timpul CAG; lungimea ocluziei este mai mare de 15 mm și prezența calcificării severe conform MSCT.

Fiziopatologia ocluziilor.

Examinarea histologică a ocluziilor totale cronice (CTO) este importantă pentru înțelegerea organizării ocluziilor și dezvoltarea abordărilor tehnice pentru creșterea procentului de recanalizări. Ocluzia de până la 3 luni este bogată în lipide, are o anvelopă „mai moale” în comparație cu ocluziile cronice, ceea ce facilitează introducerea unui conductor intracoronar în spatele locului de ocluzie. O CTO mai organizată conține incluziuni fibroase dense și are calcificare pronunțată (Fig. 1) . CHOCA se dezvoltă după ruperea unei plăci aterosclerotice cu formarea unui tromb. În cazul ocluziei acute a arterei coronare, vorbim despre deteriorarea ireversibilă a miocardului în zona de alimentare cu sânge a acestei artere coronare. Astfel, este necesară intervenția coronariană percutanată (ICP) de urgență sau administrarea unui medicament trombolitic. De asemenea, este posibil să se dezvolte ocluzie în zona de stenoză existentă pe termen lung și care crește treptat. În acest caz, se formează o rețea colaterală, iar obstrucția arterei coronare poate să nu fie însoțită de leziuni miocardice focale.

În timp, tromburile și incluziunile lipidice relativ „moale” sunt înlocuite cu colagen, iar țesutul fibros dens este situat la capetele proximale și distale ale ocluziei - așa-numitele anvelope. După aproximativ un an, zona de ocluzie devine calcifiată.

Figura 1. Artere coronare umane cu ocluzie în proces de organizare (A) și artere cu ocluzie organizată (B).

Fața A arată ocluzie completă în procesul de organizare - limitele ocluziei sunt indicate prin săgeți. Imaginea prezintă numeroase canale vasculare (asteriscuri) de dimensiuni diferite încorporate într-o matrice caracterizată prin colorare cu fibrină (roșu) și proteoglican (verde albăstrui). Fața B prezintă o ocluzie totală deja organizată. Săgețile indică limitele ocluziei, unde canalele vasculare (asteriscuri) sunt înconjurate de o matrice bogată de colagen (galben). Ambele secțiuni au fost realizate la o mărire de 20x. Imaginile oferite de Dr. Frank D. Kolodgie și Renu Virmani, Institutul de Patologie al Armatei SUA, Washington DC, SUA.

Examenul histologic al ocluziilor confirmă prezența microvaselor care nu pot fi vizualizate din cauza rezoluției scăzute a CAG de rutină (250 µm). De fapt, peste 75% dintre ocluziile detectate prin angiografia coronariană nu oclud complet lumenul arterei coronare conform studiilor histologice. Microvasele sunt observate pe adventiție și medii și de obicei rulează în direcție radială. Cu o dezvoltare suficientă, ele sunt considerate „colaterale de tip pod”. Neovascularizarea este, de asemenea, observată în plăcile aterosclerotice, precum și în interiorul unui tromb, pe măsură ce devine mai organizat. Microvasele ating de obicei o dimensiune de 100-200 de microni, deși dimensiunile lor pot ajunge la 500 de microni. Ele joacă un rol deosebit de important în recanalizarea CTO, deoarece sunt paralele cu ocluzia și pot fi o cale de trecere a firelor intracoronare (sârmă 0,014 inchi, diametrul 360 µm). Strauss et al. raportat

pe rezultatele imagistică de înaltă rezoluție a microvaselor pe un model de arteră femurală de iepure folosind imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și microtomografie computerizată tridimensională (micro-CT). Tehnologiile RMN pot oferi o rezoluție spațială de până la 100-200 de microni într-un singur plan. Tehnica micro-CT este efectuată ex-vivo pe vasele excizate folosind un compus polimeric cu vâscozitate scăzută (Microfil) care umple microvasele. Imagistica micro-CT evaluează microvasele până la o rezoluție de 17 µm. Pe baza studiilor, au fost identificate 4 componente morfologice ale CTO:

Țesut fibros dens în capacul proximal al ocluziei

Calcifiere

microvase

Acoperirea distală a ocluziei.

Figura 2. Angiografiile coronariene ale pacientului B.

Pacientul B, în vârstă de 71 de ani, a suferit în 1999 un infarct miocardic acut de localizare anterioară. În 1999, s-a efectuat o intervenție chirurgicală de bypass coronarian pentru o leziune cu trei vase a patului coronarian (ocluzia ACA în segmentul mijlociu; 80% stenoză în segmentul mijlociu al OA; ocluzia la nivelul gurii celui de-al 2-lea ATC; ocluzia de RCA în segmentul proximal). Din iulie 2012, reluarea atacurilor de angină pectorală. În martie 2013 s-a efectuat CAG, s-a depistat ocluzie cronică în segmentul proximal al RCA (A), secțiunea post-ocluzie este umplută de-a lungul colateralelor intersistem, ocluzie la gura șuntului către RCA, șunturile rămase sunt functionare. Conform ECHO-KG, funcția ventriculului stâng este de 40% (hipokineza segmentelor VS anterioare și anterio-septale).

În timpul procedurii, a fost folosit un cateter JR 4-6F. Încercările inițiale de utilizare a firului de ghidare intracoronar PT 2 MS (Boston Scientific) au fost nereușite din cauza rigidității insuficiente a vârfului firului de ghidare (B). Recanalizarea a fost efectuată folosind un ghidaj intracoronar Miracle 6 (B). Această tehnologie necesită o mare experiență a chirurgului operator și precizia utilizării unui ghidaj intracoronar cu vârf dur. Sârmele de ghidare cu această rigiditate sunt cele mai bune utilizate pentru arterele drepte, deoarece există un risc mare de perforare a arterelor sinuoase. D, E: după predilatarea preliminară cu un cateter cu balon de 3,0 x 20 mm, stenturile de 4,0 x 38 mm și 4,5 x 28 mm au fost plasate secvenţial la locul ocluziei. E - rezultatul stentului.

Capac proximal.

Prezența unui capac fibros dens îngreunează introducerea unui conductor intracoronar, mai ales dacă forma bontului de ocluzie este plată. În plus, ramificarea ramurilor laterale îngreunează și trecerea firului prin ocluzie, datorită faptului că firul coronar tinde să devieze în ramurile laterale.

Pentru o recanalizare mai reușită a CTO, au fost dezvoltați conductori intracoronari speciali, care sunt mai bine trecuți printr-o acoperire fibroasă densă de ocluzie. Astfel de conductori pot avea capete drepte sau teșite și sunt gradați în funcție de rigiditatea vârfului. Rigiditatea vârfului conductorului intracoronar corespunde masei aplicate vârfului în grame. Un exemplu este Miracle dirijori (Asahi Intecc, Japonia), cu o gradație de 3; 4,5; 6 și 12 grame. În comparație, un conductor flexibil standard are mai puțin de 1 gram de greutate aplicat vârfului pentru a-l îndoi, un conductor cu o rigiditate medie de aproximativ 3 grame. Dacă masa aplicată vârfului pentru a se îndoi este mai mare de 3 grame, atunci firul intracoronar este considerat rigid și astfel de fire trebuie utilizate cu precauție extremă. Un exemplu de sârmă intracoronară cu vârf teșit este sârma Conquest (Confianza) (Asahi Intecc, Japonia), care este un fir cu un diametru de 0,35 mm cu un vârf teșit de 0,23 mm și o „sarcină” pe vârful 9 grame, precum și un Cross-it (Abbott Vascular) cu vârf de 0,25 mm și diferite grade de duritate. Conducerea îmbunătățită a firelor intracoronare poate fi obținută prin utilizarea unui cateter de ghidare cu suport îmbunătățit, precum și a unui sprijin sub formă de cateter cu balon sau microcateter. Un exemplu de rigiditate insuficientă a vârfului firului de ghidare intracoronar în timpul recanalizării CCA este prezentat în Figura 2.

Odată ce învelișul proximal a fost trecut, în special într-o ocluzie „proaspătă”, restul ocluziei poate fi trecut cu ușurință folosind fire de ghidare mai moi. Cu toate acestea, nu trebuie uitat că ocluziile calcificate pot deveni o problemă pentru introducerea ulterioară a firului de ghidare.

Calcifiere.

Ocluziile mai mici de 3 luni se caracterizează printr-un grad scăzut de calcificare și chiar o ușoară rotație a firului intracoronar (< 90) может обеспечить его легкое антеградное проведение. ХОКА с выраженным кальцинозом являются значимым барьером для проведения интракоронарного проводника, а при использовании проводников с жестким кончиком, кальций может стать причиной проведения

fir de ghidare subintim (Fig. 3A). Gradul de calcificare este cel mai bine evaluat prin tomografie computerizată multispirală, mai degrabă decât prin angiografia coronariană. Cu toate acestea, această abordare nu este rațională din cauza costului ridicat al studiului. Dacă conductorul coronar a trecut totuși în spațiul subintimal, atunci se poate folosi tehnica conductoarelor paralele. Lăsând conductorul situat în spațiul subintim, treceți un conductor suplimentar prin canalul adevărat. Această tehnică face uneori posibilă realizarea trecerii unui conductor intracoronar chiar și cu calcificare severă (Fig. 3B).

Microvase.

Neovascularizarea este formarea de noi microtubuli vasculari atât în ​​interiorul ocluziei, cât și în alte straturi ale peretelui vascular (media, adventiția). Numărul de microvase crește odată cu „vârsta” ocluziei. Neovascularizarea în CTO poate avea atât avantaje, cât și dezavantaje pentru efectuarea recanalizării. Când microvasele bine dezvoltate sunt paralele cu ocluzia, acest lucru poate facilita trecerea firului intracoronar. Sârmele de ghidare coronare acoperite cu hidrofil funcționează bine în această situație, deoarece învelișul activat cu lichid ajută firul de ghidare să treacă cu ușurință prin canal. Aceste microvase pot fi sau nu vizibile pe angiografia coronariană. Când există dovezi de curgere antegradă (TIMI I) prin canalul central în CTO, firele de ghidare acoperite cu hidrofil, cum ar fi Crosswire NT (Terumo), Shinobi (Cordis Corporation), Whisper și Pilot (Abbott Vascular) sunt cele mai eficiente.

Firele de ghidare teșite pot fi, de asemenea, folosite pentru a trece prin microvase, dar fragilitatea lor crește riscul de perforare de către astfel de fire de ghidare. Colateralele podului sunt uneori foarte sinuoase, iar cu un diametru colateral aparent acceptabil, riscul de perforare este, de asemenea, mare. În cazul detectării colateralelor de acest tip, este mai bine să folosiți un fir cu vârf dur și să îl treceți prin canalul central de ocluzie, ignorând colateralele punții.

Acoperire distală.

Cu ocluzii extinse și tortuoase, trecerea conductorului prin ocluzia distală poate fi dificilă. În astfel de ocluzii, rotația vârfului firului de ghidare intracoronar este semnificativ mai dificilă. Folosit în mod activ retrograd

Figura 3. Schema recanalizării arterei coronare în prezența ocluziei cronice și a calcifierii severe.

recanalizarea arterelor coronare. Cu recanalizarea retrogradă prin colaterale, prin intermediul unui microcateter, conductorul intracoronar este adus retrograd la locul de ocluzie din partea distală. În multe studii, această tehnică de recanalizare CTO a arătat rezultate relativ bune în comparație cu recanalizarea antegradă.

Dacă rigiditatea vârfului firului intracoronar este mai mică decât rigiditatea calcifierii, vârful firului intracoronar se va abate.Figura A arată deviația firului în spațiul subintimal. Utilizarea a doi conductori. În figura B: primul conductor este situat în spațiul subintimal, parcă ar „bloca” intrarea în canalul fals. Al doilea conductor trebuie să fie paralel cu primul de-a lungul canalului adevărat prin ocluzie. În această situație, utilizarea unui al doilea ghidaj intracoronar cu un vârf mai rigid și mai teșit poate îmbunătăți rezultatele recanalizării arterei coronare, chiar și în cazul calcificării severe.

Eficiența implantării de stenturi cu eluție medicamentoasă.

Rezultatele pe termen lung după stentarea CCA arată un procent mai mare de restenoze comparativ cu stentarea arterelor neocluzate. Mai multe studii randomizate au demonstrat o diferență semnificativă între implantarea de stent și angioplastia cu balon (TBCA) la pacienții după recanalizarea arterei coronare. Meta-analiză publicată a acestor studii

nu prezintă nicio diferență în mortalitate (0,4% în grupul cu stent HMS și 0,7% în grupul cu doar PTCA (RR 0,72, 95% CI, 0,21-2,50). Stentarea este asociată cu o morbiditate semnificativ mai mică a evenimentelor cardiace adverse grave (MACE). ): 23,2%, în grupul cu stent față de 35,4%, în grupul TBCA,

RR 0,49, IC 95% 0,36-0,68 datorită mai puține revascularizări (17% în grupul cu stent față de 32% în grupul PTCA,

RR 0,4, 95% CI 0,31-0,53).

Au fost publicate rezultatele unui număr de registre pentru implantarea de stenturi cu eluție de medicament și HMS (Tabelele 1 și 2). Studiile au folosit stenturi acoperite cu sirolimus (SES) și paclitaxel (PES). Grupul de stent cu eluție de medicament a avut semnificativ mai puține evenimente adverse, mai puțină restenoză și necesitatea revascularizării leziunii țintă. Datele studiilor efectuate au confirmat eficacitatea SES în comparație cu BMS. Astfel, conform studiului PRISON II, rata revascularizării în zona leziunii țintă) a fost de 12% pentru SES comparativ cu 30% pentru BMS, p=0,001; revascularizarea vasului țintă 17% pentru SES față de 34% pentru BMS, p=0,009; incidența evenimentelor cardiovasculare adverse (MACE) 12% pentru SES față de 36% pentru BMS, p<0,001.

Ținând cont de rezultatele tuturor acestor studii, rata revascularizării vasului țintă este semnificativ mai mică la grupul de pacienți cu stenturi cu eluție medicamentoasă (Fig. 4).

În ceea ce privește alegerea stentului cu eluție de medicament în CCA, se poate remarca studiul PRISON III publicat recent, un studiu multicentric, randomizat.

inclusiv 304 pacienţi. Acest studiu a evaluat stenturile cu eluție de sirolimus (SES) și stenturile cu eluție de zotaralimus (ZES). Mai mult, grupul acoperit cu zotaralimus a fost împărțit în 2 subgrupe: pacienți cu stenturi Endeavour (Medtronic, SUA) și pacienți cu stenturi Resolute (Medtronic, SUA). Obiectivul principal a fost pierderea tardivă a lumenului la opt luni de urmărire.

La opt luni, pacienții din grupul SES au avut mai puține pierderi de segment tardiv și în stent comparativ cu grupul SES: -0,13±0,3 mm vs. 0,27±0,6 mm (p=0, 0002) și -0,13±0,5 mm față de 0,54 ±0,5 mm (pag<0,0001), соответственно. В группе SES и в группе ZES результаты оказались сопоставимы по потере просвета в сегменте -0,03±0,7 мм против -0,10±0,7 мм, p=0,6 и в стенте 0,03±0,8 мм против 0,05±0,8 мм, p=0,9.

La 12 luni de urmărire, nu a existat o diferență semnificativă în numărul de evenimente cardiovasculare adverse majore în grupul SES și în grupul ZES 11,8% vs. 15,2%, p=0,8; revascularizarea leziunii țintă 9,8% vs 15,2%, p=0,5 și insuficiența vasului țintă 11,8% vs 15,2%, p=0,8. În grupul SES și ZES, nu a existat nicio diferență semnificativă în cantitatea de MACE: 5,8% față de 7,7%, p=0,8; TLR 5,8% vs 3,8%, p=0,5; TVR 5,8% vs 5,8%, p=1,0 și nu a existat nicio diferență în tromboza stentului 1,0% în ambele grupuri.

Date proprii.

În urmă cu câțiva ani, un studiu al recanalizărilor de succes a fost realizat în cadrul Departamentului de Diagnostic și Tratament Endovascular cu raze X al RC NC. La 208 pacienți cu CAD, au fost făcute încercări de recanalizare a CTO. 170 de pacienți (81,5%) au fost bărbați și 38 (18,5%) femei. Vârsta pacienților a variat între 36 și 68 de ani (în medie 52 de ani). Termene de ocluzie de la 1 lună la 3 ani. 164 de pacienți (78,5%) au avut antecedente de infarct miocardic. Leziunea multivasală a fost detectată la 169 de pacienți (81,2%), leziunea unui singur vas la 37 de pacienți (17,8%). Ocluzii silențioase cu contractilitate miocardică păstrată au fost observate la 46 de pacienți (22,1%). Fluxul sanguin a fost restabilit cu succes la 154 de pacienți (74%). La 58 (26%) pacienți, recanalizarea a fost eșuată din cauza incapacității de a trece firul intracoronar prin capacul de ocluzie.Notă: BMS - stent metalic gol, MACE - evenimente cardiace adverse grave; ns - nesemnificativ; PES, stent acoperit cu paclitaxel; SES - stent acoperit cu sirolimus; TLR - revascularizarea leziunii țintă.

Concluzie.

Recanalizarea CTO rămâne în prezent o intervenție dificilă din punct de vedere tehnic pentru mulți cardiologi intervenționali. Deși în ultimii 5-10 ani, în arsenalul chirurgilor endovasculari a apărut un set mare de conductori coronarieni specializați. Introducerea de noi metode și instrumente specializate face posibilă obținerea recanalizării cu succes în mai mult de 80% dintre ocluzii în mâinile unui operator cu experiență.

Studiile histologice au arătat prezența microvaselor în zona ocluziilor, ceea ce contribuie uneori la recanalizarea favorabilă a arterelor coronare. Pentru a îmbunătăți rezultatele recanalizării CCA, este cel mai rațional să treceți încet conductorul intracoronar prin zona oclusă. Se recomandă utilizarea mai multor fire intracoronare sau alegerea celui mai bun fir pentru o anumită ocluzie. După trecerea sârmei de ghidare prin ocluzie și dilatare cu un cateter cu balon, se recomandă utilizarea de stenturi cu eliberare de medicament.

Tabelul 1. Schema recanalizării arterei coronare în prezența ocluziei cronice și calcificări severe.

Înregistrare CERCETARE BMS Înregistrare Milano BMS PRISON II BMS Nakamura și colab. BMS Werner și colab. BMS T-search PES

BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES P

Număr de pacienți 28 56 259 122 100 100 120 60 48 48 57

Durata observării (luni) 12 12 6 6 60 60 12 12 12 1 2 12

Rezultate clinice

Deces (%) 0 0 - 1 3 0,61 5 5 1,0 0 0 - 4 2 Ns 2

MI (%) 0 2 Ns 8 8 0,97 7 8 0,8 3 0 Ns 2 4 Ns 2

TLR (%) 18 4<0,05 26 7 <0,001 27 12 0,006 42 3 0,001 44 6 <0,001 4

WACE (%) 18 4<0,05 35 16 <0,001 36 12 0,001 42 3 0,001 48 13 <0,001 7

Tromboză de stent de 30 de zile 0 2 Ns 0,4 0 0,70 1 7 Ns 0 0 - 0 0 - 0

Notă: MS - bare metal stent; MACE - evenimente cardiace adverse grave; ns - nesemnificativ; PES - stent; acoperit cu pacpitaxel; SES - stent; acoperit cu sirolimus; TLR - revascularizarea leziunii țintă.

ATEROSCLEROZA SI DISLIPIDEMIA

Figura 4. Riscul de a necesita revascularizare repetată la pacienții cărora li se efectuează stenturi cu eluare medicamentoasă (EES) versus stenturi metalice goale (BMS) în cadrul fiecărui studiu și în populația generală, cu RR și IC 95%.

Studiu DES (n|N) BMS (n|N) RR (aleatoriu) 95% DT Procentul eșantionului în % RR (aleatoriu) 95% DT

Hoye et all|B 1/56 5/28< ■ ■ -* I -■-г I -■- V I I 4.10 0.08

Kim și colab.IG 1/54 10/79 4,56 0,13

Ge și toți17 11/122 75/259 43,57 0,24

Nakamura și toți12 2/60 51/120 9,38 0,05

Suttorp și alții15 8/100 22/100 26,64 0,31

Werner și alții15 3/48 21/48 11,75 0,09

Total (95% CI) 440 634 100 0,18

Numărul total de evenimente: 26 (RBE), 184 (HSM) Scorul general al efectului: 7=7,48, (p<0.00001)

0.01 0.1 1 10 100

Tabelul 2 Prezentare generală a rezultatelor angiografice din studiile publicate care evaluează implantarea de stent cu eliberare de medicament în ocluziile totale cronice.

registru CERCETARE)