Гломерулонефрит: лечение и прогноз. Кортикостероиды в лечении гломерулонефритов Лечение хр гломерулонефрита показания для преднизолона

2642 2

Кортикостероиды

Глюкокортикостероиды, в первую очередь, синтетический преднизолон и многие другие, а также адренокортикотропный гормон (АКТГ) описаны в обширной литературе. Для нефрологии важно отметить следующее.

Широкое применение КС обусловлено их десенсибилизирующим, противовоспалительным и иммунодепрессивным действием. Особенно ценно последнее, связанное со снижением синтеза глобулинов в печени (иммуноглобулинов) и подавлением, как считают, клеточного иммунитета. Косвенно о том же говорит благоприятное действие КС при болезнях с высоким потенциалом иммунных нарушений (СКВ, ХАГ, болезнь Съегрена, Вегенера — лекарственная патология), в частности изменившее судьбу больных волчаночным нефритом.

В последнем примере имеют значение такие свойства КС, как подавление образования антител и иммунных комплексов, способность стабилизировать лизосомные мембраны, влияние на миграцию лимфоцитов, проницаемость клубочковых капилляров, подавление воспаления.

Чаще, по-видимому, благоприятный и даже поразительный клинический эффект ограничивается противовоспалительным и десенсибилизирующим действием при липоидном нефрозе детей и подростков, когда улучшение не так редко наступает и самопроизвольно и реже под влиянием других второстепенных вмешательств. Даже при СКВ противовоспалительное действие КС может быть выражено в большей степени, чем собственно иммунодепрессивное, например снижение циркулирующих антинуклеарных факторов - в большей степени от уменьшения воспалительной активности и тканевой деструкции, чем от непосредственного влияния на уровень антител. У тяжелобольных содержание антител к нативной ДНК или антинуклеарных факторов после лечения КС даже повышалось.

Однако ударные дозы метилпреднизолона (урбазона) - до 1 г одномоментно внутривенно короткими циклами («пульс-терапия») наряду с выраженным клиническим эффектом сопровождаются и значительным снижением антител в крови (Ig), иммунных комплексов и т. д. (такое лечение принято как лучший метод борьбы с отторжением пересаженной почки в трансплантологии, что подкрепляет иммунодепрессивные возможности КС).

При устойчивой артериальной гипертонии при высокой активности болезни, когда большие дозы КС не рекомендуются, возможна ударная терапия метилпреднизолоном или лечение цитостатиками в сочетании с малой дозой КС. Лечение цитостатиками вместе с КС с подсобной, страхующей состав крови и т. д. ролью КС (в дозах не более 10-15 мг преднизолона), обосновано и в ряде других состояний большой почечной патологии.

Успех лечения КС зависит не только от правильной оценки показаний и противопоказаний к их назначению, но и от величины дозы, которая обычно составляет 1 мг на 1 кг массы в течение 2 мес с постепенным снижением и переходом на длительную поддерживающую терапию.

Очень мало имеется точных сведений о механизмах действия, положительных эффектах таких широко применяемых в нефрологической клинике средств, как КС. Такую наиболее дифференцированную схему показаний и противопоказаний, механизмов действия КС при типовых болезненных формах составили Н. А. Мухин и соавт. (1981), однако и эта схема не охватывает всех нозологических форм, при которых назначение КС может иметь практически важное значение.

Следует помнить о возможном амилоидогенном (или акцелерирующем отложении амилоида) действии КС и АКТГ. Сообщения об этом появились в 1952-1954 гг. G. Teilum (1952) описал у больной ревматоидным артритом казуистическое развитие в лечении отложений амилоида, достигших к смерти 95% массы органа.

В нашей клинике впервые была проделана работа [Сура В. В., Макаренко И. И., 1952], привлекшая внимание патологов к ревматоидному амилоидозу. Из 6 больных ревматоидным артритом, умерших за ряд лет в клинике, у 5 смерть наступила от уремии [Тареев Е. М., 1959].

F. Coste и F. Delbarre (1959) привели единичные наблюдения над больными ревматоидным артритом с резким ускорением амилоидоза в результате гормонотерапии; особенно губительны оказались инъекции АКТГ. У 1 больной после 25 мес обычного лечения амилоидоз, констатированный и до гормонотерапии, бурно декомпенсировал и привел к смерти за несколько дней, после того как лечащий врач подключил к кортизону АКТГ-депо, чтобы предотвратить истощение коры надпочечников.

Всякая гломерулопатия, констатируемая у больных, например, ревматоидным артритом без особого лечения или (и тем «более) при лечении КС, представляет предамилоидное состояние. Но едва ли правы авторы, описывающие такую же провокацию амилоидоза после приема КС и АКТГ у больных СКВ, получающих, как известно, особенно массивную терапию КС. Амилоидоз не был обнаружен ни у одного из 350 больных волчаночным ГН, подробно изученных в последние годы при частых биопсиях почки И. Е. Тареевой. Очевидно, предпосылки к развитию амилоидоза заложены глубоко в нозологической форме; это достоверные ее маркеры, возможно, связанные и с генетическими особенностями.

При общей стероидной костно-мышечной дистрофии и до развития протеинурии (или явного амилоидоза) наблюдается как закономерность плохая переносимость курортного лечения (Саки, Евпатория) больными ревматоидным артритом после курсов КС. Амбулаторные больные нередко становятся лежачими. В числе немногих зарубежных авторов A. Beickert (1968) также отмечает эту особенность, а в СССР - педиатр Н. Н. Каладзе из Симферополя. Таким образом, приходится с осторожностью относиться к догме трех этапов лечения РА, СКВ и др.

Грубой ошибкой приходится считать в настоящее время стремление лечить детский (и подростковый) липоидный нефроз, как и люпус-нефрит, без использования КС, так же как, с другой стороны, применять КС для лечения больных амилоидозом или при наличии риска развития этого заболевания. Иллюстрацией к первому положению может служить наблюдение 17-летнего больного липоидным нефрозом, поступившего к нам после 4 мес лечения индометацином, дипиридамолом и гепарином в другой клинике и получавшего только 60 мг преднизолона в течение 2 нед, снизившего все основные показатели болезни.

Особое внимание необходимо уделять трихинеллезу, развивающемуся при использовании в пищу мяса арктических и таежных медведей, и при лечении КС заканчивающемуся смертью [Озерецковская Н. Н., 1969, 1975]. При инвазии Strongyloides stercorales, даже асимптомной эозинофилии, в ответ на прием КС развивается тяжелая клиническая картина «кохинхинской диареи» с возможностью даже церебральной диссеминации . Тем же механизмом - продукцией вирусами иммунодепрессоров - представляется возможным объяснить благоприятное влияние на ревматоидный артрит (а также на СКВ) сывороточного гепатита, кори и т. п. [Тареев Е. М., 1965].

В оценке показаний к терапии больных хроническим ГН стероидными гормонами и цитостатиками важным критерием является высокая гломерулярная селективность. Исследование клиренсов различных белков при нефритах, установившее полную идентичность основных мочевых белков сывороточным, позволило к настоящему времени термин «селективность протеинурии» считать неточным, а «гломерулярная селективность» или «дифференциальный клиренс сывороточных белков» - более правильным.

Результаты наших исследований позволяют согласиться с мнением других авторов, что метод Cameron (вычисление индекса селективности) прост и удобен для клинических целей - быстрой оценки функционального состояния клубочкового фильтра и, таким образом, для решения вопроса о целесообразности активной терапии и наряду с этим для контроля ее эффективности. В группе больных хроническим ГН, у которых лечение было неэффективным, а морфологически обнаружены тяжелые поражения клубочкового фильтра, выявлена низкая гломерулярная селективность.

При динамическом изучении индекса селективности, в периоды обострения болезни, а также при сохраняющейся невысокой протеинурии отмечено, что обострению болезни предшествовал переход высокой гломерулярной селективности в низкую, а при благоприятном течении постоянно наблюдалась тенденция к высокой гломерулярной селективности [Адо М. А., Беликова Т. Н., 1974].

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева

Гломерулонефрит

Гломерулонефритом являются иммуновоспалительные заболевания спреимущественным поражением клубочков почек, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани.

Гломерулонефрит по механизму развития относится к группе инфекционно-аллергических заболеваний. Термин «инфекционно-аллергический» отражает формирование инфекционной аллергии в сочетании с различными неиммунными повреждениями органа. Существуют и аутоиммунные формы заболевания, которые обусловлены повреждением почечной ткани аутоантителами, т.е. антителами к собственному органу.

Гломерулонефрит является самостоятельным заболеванием, но может встречаться и при многих системных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, геморрагический васкулит, инфекционный эндокардит и др.

Распространенность гломерулонефрита

Гломерулонефрит - это одно из самых частых заболеваний почек у детей, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации. По распространенности он является вторым после инфекции мочевыводящих путей среди приобретенных заболеваний почек в детском возрасте.

Острый гломерулонефрит может развиться в любом возрасте, однако большинство больных составляют лица до 40 лет.

Причины гломерулонефрита

Развитие гломерулонефрита связано с острыми и хроническими заболеваниями различных органов, главным образом стрептококковой природы.

Наиболее частыми причинами гломерулонефрита являются:

• скарлатина;

  гнойные поражения кожи (стрептодермии);

  пневмонии;

Причиной развития гломерулонефрита может послужить и ОРВИ, корь, ветряная оспа.

К числу этиологических факторов относится и охлаждение организма во влажной среде («окопный» нефрит). Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций.

Существуют сообщения о причинной роли таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, плазмодия малярии, Toxoplasma gondii и некоторых вирусов.

Обычно началу болезни на 1-3 неделе предшествует стрептококковая инфекция в виде фарингита, тонзиллита, скарлатины, кожных поражений - импетиго-пиодермии. При этом установлено, что острый гломерулонефрит вызывают, как правило, лишь «нефритогенные» штаммы b-гемолитического стрептококка группы А.

Считается, что если вспышка стрептококковой А-инфекции в детском коллективе вызвана нефритогенными штаммами, то нефритом заболевают 3-15 % инфицированных детей, хотя среди окружающих заболевшего ребенка взрослых и детей примерно у 50 % обнаруживают изменения в моче, т.е. они, вероятно, переносят торпидный (малосимптомный, бессимптомный) нефрит.

Среди детей, переболевших скарлатиной, у 1 % развивается острыйгломерулонефрит при лечении в стационаре и у 3-5 % детей, лечившихся дома. Респираторная вирусная инфекция у ребенка с хроническим тонзиллитом или носительством кожного нефритогенного стрептококка А может привести к активации инфекции и обусловить возникновение острого гломерулонефрита.

Патогенез

Развитие гломерулонефрита всегда связано с хронической или острой инфекцией, локализующейся в различных органах и как правило имеющая стрептококковую природу. Наиболее часто гломерулонефрит развивается на фоне Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, плазмодии малярийной инфекции, а также инвазии некоторых вирусов. В некоторых случаях, гломерулонефрит развивается в результате вакцинации, отравлении химическими веществами или употребление продуктов содержащих консерванты.

Ведущим иммунопатологическим процессом при гломерулонефрите считается образование в крови или почках, так называемых иммунных комплексов. При чём, главным антигеном обычно является эндострептолизин А нефритогенных стрептококков. В самом начале болезни в крови образуется типичная картина: повышение иммунных комплексов и понижение CЗ-комплемента, при этом С1, С2 и С4 остаются в норме. Плюс в сыворотке крови обнаруживается повышение антител к О-ан-тистрептолизины (стрептолизину-0), анти-NADаза B (дезоксирибонуклеазе В) или же анти-NADаза (никотинамидадениннуклеотидазе) стрептококков. При биопсии почки на первом этапе заболевания, примерно с 28-го дня и по 42-ой день, в исследуемом материале обнаруживается поражение клубочков от 80 и до 100%. вдоль базальных мембран клубочковых капилляров и мезангии образуются комковатые гранулярные депозиты из иммуноглобулина G и СЗ-комплемента. У трети пациентов обнаруживают тубулоинтерстициальный компонент. Следует отметить, что при остром форме заболевания образуется характерная картинапролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита. Однако, уже спустя максимум два с половиной месяца данные депозиты уже не обнаруживаются. Однако, толщина мезангиального матрикса и количество мезангиальных клеток может оставаться высоким на протяжении нескольких лет. Гломерулонефритом может заболеть практически любой человек, но наиболее подвержены ему мужчины в возрасте до сорока лет и дети. При этом, у детей гломерулонефрит является самым частых из всем заболеваний почек, который приводит к развитию почечной недостаточности и/или ранней инвалидности и по распространённости стоит на втором месте, уступая лишь инфекциям мочевыводящих путей.

Симптомы гломерулонефрита

Острый диффузный гломерулонефрит развивается через 6-12 дней после инфекции, обычно стрептококковой (ангина , тонзиллит, пиодермия); наиболее нефритогенен b-гемолитический стрептококк группы А, особенно штаммы 12 и 49. Характерны следующие симптомы:

гематурия (часто макрогематурия);

• олигурия;

  повышение артериального давления.

У детей острый гломерулонефрит обычно имеет циклическое течение, с бурным началом, в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. У взрослых чаще встречается стертый вариант с изменениями мочи без общих симптомов, постепенно принимающий хроническое течение.

Первые признаки острого гломерулонефрита появляются через 1-3 недели после инфекционного заболевания или воздействия других факторов. Начинается болезнь общей слабостью, головной болью , тошнотой, болью в пояснице, познабливанием, снижением аппетита. Могут быть подъемы температуры тела до очень высоких цифр. Отмечаются бледность лица, отечность век, резкое уменьшение количества выделяемой мочи.

Уменьшение объема мочи может длится 3-5 дней, после чего диурез увеличивается, но относительная плотность мочи, по данным анализов, снижается.

Другим характерным признаком является наличие крови в моче - гематурия. Моча приобретает цвет «мясных помоев» или становится темно-коричневой либо черной. В случаях микрогематурии цвет мочи может не меняться. В начале болезни преобладают свежие эритроциты, в дальнейшем выделяются преимущественно выщелочные.

Отеки - один из наиболее характерных симптомов гломерулонефрита . Они располагаются обычно на лице, появляются утром, к вечеру уменьшаются. До развития видимых отеков около 2-3 л. жидкости может задерживаться в мышцах, подкожной клетчатке. У полных детей в дошкольном возрасте отеки установить труднее, иногда их определяют только по некоторому уплотнению подкожной клетчатки.

Гипертония (повышение артериального давления) наблюдается примерно в 60% случаев заболевания. При тяжелом течении гломерулонефрита повышение артериального давления может длиться несколько недель. Поражение сердечно-сосудистой системы при остром течении гломерулонефрита отмечается у 80-85% детей.

Может быть увеличение печени, изменения функции центральной нервной системы.

При благоприятном течении заболевания и своевременной диагностике и лечении через 2-3 недели исчезают отеки, нормализуется артериальное давление. Обычно выздоровление при остром гломерулонефрите происходит через 2-2,5 месяца.

Различают две наиболее характерные формы острого гломерулонефрита :

Циклическая форма (начинается бурно)

Латентная форма (характеризуется постепенным началом) встречается нередко, и диагностика ее имеет большое значение, так как часто при этой форме заболевание становится хроническим.

Всякий острый гломерулонефрит , не закончившийся бесследно в течение года, нужно считать перешедшим в хронический.

Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита :

Нефротическая форма - наиболее частая форма первичного нефротического синдрома.

Гипертоническая форма. Длительное время среди симптомов преобладает артериальная гипертензия, тогда как мочевой синдром мало выражен.

Смешанная форма. При этой форме одновременно имеются нефротический и гипертонический синдромы.

Латентная форма. Это довольно часто возникающая форма; проявляется обычно лишь слабо выраженным мочевым синдромом без артериальной гипертензии и отеков.

Выделяют и гематурическую форму, так как в ряде случаев хронический гломерулонефрит может проявляться гематурией без значительной протеинурии и общих симптомов.

Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически давать рецидивы, весьма напоминающие или полностью повторяющие картину первой острой атаки диффузного гломерулорефрита. Особенно часто обострения наблюдаются осенью и весной и возникают через 1-2 суток после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции.

Осложнения при гломерулонефрите

При остром диффузном гломерулонефрите могут наблюдаться следующие осложнения:

Острая сердечная недостаточность (в менее чем 3% случаев);

Острая почечная недостаточность (у 1% больных);

Острая почечная гипертензивная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия);

Кровоизлияние в головной мозг;

Острые нарушения зрения (переходящая слепота);

Переход в хронический диффузный гломерулонефрит .

Одним из факторов хронизации воспалительного процесса в почках может служить так называемая гипопластическая дисплазия почки, т.е. отставание развития почечной ткани от хронологического возраста ребенка.

При прогрессирующеем течении, неотвечающий на активную иммунодепрессивную терапию, хронический диффузный гломерулонефрит переходит в свою конечную стадию - вторично-сморщенную почку.

Гломерулонефрит - это одно из самых частых заболеваний почек у детей, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации.

Диагностика гломерулонефрита

Диагноз острого гломерулонефрита основывается на появлении у лиц молодого возраста после перенесенной ангины или ОРВИ - отеков, головной боли, артериальной гипертензии и результатах нижеследующих лабораторных анализов.

Характерными признаками гломерулонефрита являются:

Гематурия - наличие крови в моче. Моча приобретает цвет «мясных помоев» или становится темно-коричневой либо черной. В случаях микрогематурии цвет мочи может не меняться. В начале болезни преобладают свежие эритроциты, в дальнейшем выделяются преимущественно выщелочные.

Протеинурия (альбуминурия) обычно умеренная (до 3-6%), держится 2-3 недели.

При микроскопии мочевого осадка обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры, при макрогеметурии - эритроцитарные.

Исследование клиренса эндогенного креатинина выявляет снижение фильтрационной способности почек.

Проба Зимницкого обнаруживает снижение диуреза, никтурию. Высокая относительная плотность мочи свдетельствует о сохраненной концентрационной способности почек.

В крови повышается содержание остаточного азота (острая азотемия), мочевины, титр АСЛ-О и АСГ. Содержание креатинина, холестерина увеличено.

При исследовании равновесия кислот и оснований в крови - ацидоз; выявляется снижение альбуминов , повышение альфа- и бета-глобулинов.

В крови отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

В сомнительных случаях производится биопсия почки, с последующим морфологическим исследованием биоптического материала.

Лечение гломерулонефрита

Госпитализация в нефрологическое отделение

Постельный режим

Диета №7а: ограничение белков, соль ограничивают при отёках, артериальной гипертензии

Антибиотики (при остром постстрептококковом гломерулонефрите или наличии очагов инфекции)

Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды неэффективны при постинфекционном, постстрептококковом остром гломерулонефрите. Иммунодепрессивная терапия - глюкокортикоиды и цитостатики - при обострении хронического гломерулонефрита. Глюкокортикоиды показаны при мезангиопролиферативном хроническом гломерулонефрите и хроническом гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. При мембранозном хроническом гломерлонефрите эффект нечёткий. При мембранопролиферативном хроническом гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды малоэффективны. Преднизолон назначают по 1 мг/кг/ сут внутрь в течение 6-8 нед с последующим быстрым снижением до 30 мг/сут (по 5 мг/нед), а затем медленным (2,5-1,25 мг/нед) вплоть до полной отмены. Пульс-терапию преднизолоном проводят при высокой активности ХГН в первые дни лечения - по 1000 мг в/в капельно 1 р/сут 3 дня подряд. После снижения активности хронического гломерулонефрита возможно ежемесячное проведение пульс-терапии до достижения ремиссии.

Цитостатики (циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут внутрь или в/м или в/в, хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь, в качестве альтернативных препаратов: циклоспорин - по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь, азатиоприн по 1,5-3 мг/кг/сут внутрь) показаны при активных формах хронического гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокртикоидов, неэффективности или появлении осложнений при применении последних (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов). Пульс-терапия циклофосфамидом показана при высокой активности хронического гломерулонефрита либо в сочетании с пульс-терапией преднизолоном (или на фоне ежедневного приёма преднизолона), либо изолированно без дополнительного назначения преднизолона; в последнем случае доза циклофосфамида должна составлять 15 мг/кг (или 0,6- 0,75 г/м2 поверхности тела) в/в ежемесячно:

Одновременное применение глюкокортикоидов и цитостатиков считают эффективнее монотерапии глюкокортикоидами. Общепринято назначать иммунодепрессивные препараты в сочетании с антиагрегантами, антикоагулянтами - так называемые многокомпонентные схемы: 3-компонентная схема (без цитостатиков): преднизолон 1 - 1,5 мг/кг/сут внутрь 4-6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают на 1,25- 2,5 мг/нед до отмены + гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1 -2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,25-0,125 г/сут, или сулодексид в дозе 250 ME 2 раза/сут внутрь + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в. 4-компонентная схема Кинкайд-Смит : преднизолон по 25-30 мг/сут внутрь в течение 1-2 мес, затем снижение дозы на 1,25-2,5 мг/нед до отмены + Циклофосфамид по 100-200 мг в течение 1 - 2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить на хлорамбуцил или азатиоприн) + Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1-2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту, или сулодексид + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в. Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона - 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/сутки внутрь, 2-й мес - хлорамбуцил 0,2 мг/кг (чередование преднизолона и хлорбутина). Схема Стейнберга - пульс-терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в ежемесячно в течение года. В последующие 2 года - 1 раз в 3 мес. В последующие 2 года - 1 раз в 6 мес.

Антигипертензивная терапия: каптоприл по 50-100 мг/сут, эналаприл по 10-20 мг/сут, рамиприл по 2,5-10 мг/сут

Диуретики - гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон

Антиоксидантная терапия (витамин Е), однако убедительные доказательства её эффективности отсутствуют.

Гиполипидемические препараты (нефротический синдром): симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10-60 мг/сут в течение 4-6 недс последующим снижением дозы.

Антиагреганты (в сочетании с глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами; см. выше). Дипиридамол по 400-600 мг/сут. Пентоксифиллин по 0,2-0,3 г/сут. Тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут

Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом показан при высокоактивных хронических гломерулонефритах и отсутствии эффекта от лечения этими препаратами.

Хирургическое лечение. Трансплантация почки в 50% осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% - реакцией отторжения трансплантата.

Лечение отдельных морфологических форм

Мезангиопролиферативный хронический гломерулонефрит

При медленно прогрессирующих формах, в т.ч. при IgA-нефрите, необходимости в иммунодепрессивной терапии нет. При высоком риске прогрессирования - глюкокортикоиды и/или цитостатики - 3- и 4-компонентные схемы. Влияние иммунодепрессивной терапии на отдалённый прогноз остаётся неясным.

Мембранозный хронический гломерулонефрит

Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков. Пульс-терапия циклофосфамидом по 1000 мг в/в ежемесячно. У больных без нефротического синдрома и нормальной функцией почек - ингибиторы АПФ.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) хронический гломерулонефрит

Лечение основного заболевания. Ингибиторы АПФ. При наличии нефротического синдрома и снижении функций почек оправдана терапия глюкокртикоидами и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.

Хронический гломерулонефрит с минимальными изменениями

Преднизолон по 1 - 1,5 мг/кг в течение 4 нед, затем - по 1 мг/кг через день ещё 4 нед. Циклофосфамид или хлорамбуцил при неэффективности преднизолона или невозможности его отменить из-за рецидивов. При продолжающихся рецидивах нефротического синдрома - циклоспорин по 3-5 мг/кг/сут (детям по 6 мг/м2) 6-12 мес после достижения ремиссии.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Иммунодепрессивная терапия недостаточно эффективна. Глюкокртикоиды назначают длительно - до 16-24 нед. Больным с нефротическим синдромом назначают преднизолон по 1 - 1,2 мг/кг ежедневно 3-4 мес, затем через день ещё 2 мес, затем дозу снижают вплоть до отмены. Цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин) в сочетании с глюкокортикоидами.

Фибропластический хронический гломерулонефрит

При очаговом процессе лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию. Диффузная форма - противопоказание к активной иммунодепрессивной терапии.

Лечение по клиническим формам проводят при невозможности выполнения биопсии почек.

Латентная форма гломерулонефрита. Активная иммунодепрессивная терапия не показана. При протеинурии >1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.

Гематурическая форма гломерулонефрита. Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией и/или небольшой протеинурией - ингибиторы АПФ и дипиридамол.

Гипертоническая форма гломерулонефрита. Ингибиторы АПФ; целевой уровень АД - 120-125/80 мм рт.ст. При обострениях применяют цитостатики в составе 3-компонентной схемы. Глюкокортикоиды (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) можно назначать в виде монотерапии или в составе комбинированных схем.

Нефротическая форма гломерулонефрита - показание к назначению 3- или 4-компонентной схемы

Смешанная форма - 3- или 4-компонентная схема лечения.

Возьмем на рассмотрение вопрос, какие существуют методы лечения хронического гломерулонефрита у взрослых

Цели лечения хронического гломерулонефрита

К целям лечения при хроническом гломерулонефрите относят :

элиминацию этиологического фактора (в том числе и при обострении);

проведение иммуносупрессивной терапии;

снижение повышенного АД (тем самым уменьшают внутриюгубочковую гипертензию);

уменьшение отёков;

элиминацию из крови ЦИК (плазмаферез) и продуктов азотистого обмена (гемодиализ и гемосорбция);

коррекцию гиперлипидемии.

При далеко зашедшей почечной недостаточности показаны гемодиализ и трансплантация почки.

Режим для лечения хронического гломерулонефрита

Необходимо избегать переохлаждения, физического и эмоционального перенапряжения. Противопоказаны неблагоприятные температурные режимы (работа в условиях повышенной и пониженной температуры окружающей среды). Особую осторожность необходимо соблюдать при возникновении острых респираторных заболеваний или обострении хронических очагов инфекции (тонзиллиты, синуситы и др.). В этих ситуациях показаны постельный режим и антибиотикотерапия.

Диета для лечения хронического гломерулонефрита

Рекомендуют малобелковую диету (положительно влияет на внутриклубочковую гипертензию). Исключение составляют случаи нефротического синдрома с гипоальбуминемией ниже 30 г/л, в этом случае ограничение белка неэффективно. Строгая малобелковая диета (0,3 г/кг/сут) возможна на фоне одновременного приёма препаратов незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (например, кетостерила по 10-12 таблеток в сутки). При нефротическом синдроме рациональны гипохолестериновая диета и пища, содержащая полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, подсолнечное масло).

Иммуносупрессивная терапия для лечения хронического гломерулонефрита

Этот вид терапии предусматривает назначение двух групп ЛС - глюкокортикоидов и цитостатиков (как по отдельности, так и в комбинации). Целесообразность их назначения существенно зависит от морфологической формы гломерулонефрита.

Глюкокортикоиды показаны при наличии нефротического синдрома или выраженной протеинурии с высокой вероятностью развития нефротического синдрома. Противопоказаниями к назначению глюкокортикоидов при гломерулонефрите считают высокую (плохо корригируемую) артериальную гипертензию и ХПН. Наиболее эффективны препараты этой группы при мезангиопролиферативном гломерулонефрите и гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. При мембранозном гломерулонефрите эффект нечёткий. При мембранопролиферативном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды малоэффективны. Используют два пути введения глюкокортикоидов.

Внутрь : средняя суточная доза составляет в пересчёте на преднизолон 1 мг/кг (обычно её назначают сроком на 2 мес) с последующим постепенным снижением (по 5 мг/нед до дозы 30 мг/сут, затем по 2,5-1,25 мг/нед вплоть до полной отмены).

Пульс-терапия подразумевает назначение метилпреднизолона в дозе 1000 мг в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд. Обычно назначают при выраженном нефротическом синдроме, быстром прогрессировании заболевания.

Цитостатики (циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут, хлорамбуцил по 0,1- 0,2 мг/кг/сут, циклоспорин по 2,5-3,5 мг/кг/сут) показаны при активных формах гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокортикоидов, отсутствии терапевтического эффекта или появлении выраженных побочных эффектов при их применении (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов). Препараты этой группы назначают внутрь; циклофосфамид также в виде пульс-терапии по 15 мг/кг (или 0,6-0,75 г на 1 м2 поверхности тела) в/в ежемесячно.

Совместное применение глюкокортикоидов и цитостатиков считают эффективнее монотерапии глюкокортиковдами. Схема Понтичелли предусматривает чередование в течение 6 мес циклов терапии преднизолоном (длительностью 1 мес) и хлорамбуцилом (длительностью 1 мес). В начале месячного курса лечения преднизолоном назначают трёхдневную пульс-терапию метилпреднизолоном, затем преднизолон назначают по 0,4 мг/кг/сут перорально на 27 оставшихся дней. Месячный курс лечения хлорамбуцилом предполагает пероральный приём препарата по 0,2 мг/кг/сут.

Методы лечения хронического гломерулонефрита у взрослых. Селективные иммунодепрессанты. Накапливается опыт применения селективных иммунодепрессантов.

Антикоагулянты и антиагреганты для лечения хронического гломерулонефрита

Эти группы препаратов применяют в составе комбинированных схем, при гипертонической форме гломерулонефрита и хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом и сниженными функциями почек. Дипиридамол применяют по 400-600 мг/сут, клопидогрел - по 0,2-0,3 г/сут.

Комбинированная терапия

Подразумевает назначение трёхкомпонентной (цитостатики или глюкокортикоиды, антиагреганты, гепарин) или четырёхкомпонентной схемы (глюкокортикоиды, цитостатики, антиагреганты, гепарин с переходом на фенилин).

Антигипертензивная терапия для лечения хронического гломерулонефрита

В идеале необходимо компенсировать не только системную артериальную, но и внутриклубочковую гипертензию. Необходимо ограничить потребление поваренной соли до 3-5 г/сут и соблюдать постельный режим при высоком АД. Однако наибольший эффект даёт лекарственная терапия.

Ингибиторы АПф оказывают антипротеинурическое и ренопротективное действие, замедляя прогрессирование гломерулонефрита. Каптоприл назначают по 50-100 мг/сут, эналаприл - по 10-20 мг/сут. Противопоказания для назначения ингибиторов АПФ: выраженная почечная недостаточность (гиперкалиемия, креатинин сыворотки крови более 500-600 мкмоль/л), двусторонний стеноз почечных артерий, тяжёлая сердечная недостаточность.

Блокаторы кальциевых каналов, помимо антигипертензивного, оказывают антиагрегантное действие. Однако они могут (например, нифедипин) расширять афферентные артериолы, что ведёт к некоторому повышению внутриклубочкового давления.

Не следует применять гидрохлортиазид (нарушает функцию почек); необходима осторожность в отношении калийсберегающих диуретиков (опасность гиперкалиемии), октадина и миноксидила (резкая задержка ионов натрия и снижение скорости клубочковой фильтрации).

Лечение отёков при хроническом гломерулонефрите

Необходимы ограничение поваренной соли и постельный режим при выраженном отёчном синдроме. Содержание белка в рационе должно составлять не менее 1 г/кг/сут. Среди мочегонных наиболее часто используют фуросемид. Спиронолактон в настоящее время назначают реже (задерживает калий).

Методы лечения хронического гломерулонефрита у взрослых. Антиоксидантная терапия

Антиоксиданты (например, токоферол) привлекают внимание многих исследователей, однако убедительных данных об их эффективности пока не получено.

Антигиперлипидемические средства для лечения хронического гломерулонефрита

Предпочтительны статины, например ловастатин в дозе 20-60 мг/сут. Их можно использовать при гиперлипидемии на фоне нефротического синдрома. Однако влияние антигиперлипидемической терапии на исход гломерулонефрита находится на стадии изучения.

Трансплантация почки для лечения хронического гломерулонефрита

В 50% случаев осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% - реакцией отторжения трансплантата.

Лечение отдельных морфологических форм хронического гломерулонефрита

При любой форме хронического гломерулонефрита необходимы постельный режим, диета, симптоматическая терапия, по возможности, ликвидация этиологического фактора (инфекция, опухоль). Особенности лечения отдельных морфологических форм в основном касаются патогенетической иммуносупрессивной терапии.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

При медленно прогрессирующих вариантах, в том числе у больных IgA-нефропатией с эпизодами макрогематурии и минимальной протеинурией, необходимости в иммуносупрессивной терапии нет. Больным с более высоким риском прогрессирования (выраженная протеинурия или нефротический синдром, артериальная гипертензия) назначают глюкокортикоиды по 1 мг/кг/сут в течение 2-3 мес, при рецидивах усиливают терапию с привлечением цитостатиков. Возможно применение трёх- и четырёхкомпонентной схем. Однако влияние активной иммуносупрессивной терапии на отдалённый прогноз (длительность сохранения почечных функций) при этой форме гломерулонефрита остаётся неясным.

Мембранозный гломерулонефрит

Относительно применения иммуносупрессивной терапии мнения разноречивы. Многие считают, что иммунодепрессанты следует применять лишь у больных с высокой протеинурией и/или почечной недостаточностью во избежание её прогрессирования, но есть и сторонники раннего их назначения. При монотерапии глюкокортикоидами добиться ремиссии не удаётся, лучших результатов достигают при сочетанном применении глюкокортикоидов и цитостатиков, например по схеме Понтичелли с ежемесячным чередованием метилпреднизолона и хлорбутина. Есть сведения об успешном применении при мембранозном гломерулонефрите пульс-терапии циклофосфамидом по 1 г в/в ежемесячно. Тем не менее из-за частых спонтанных ремиссий необходимо в каждой конкретной ситуации взвешивать пользу и вред от лечения цитостатиками. На сегодняшний день представляется целесообразным у больных мембранозным гломерулонефритом без нефротического синдрома (с его возможными осложнениями) и нормальной функцией почек назначать ингибиторы АПФ с антипротеинурической и нефропротективной целью.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит

Нет убедительных данных о преимуществе какого-либо патогенетического метода лечения этой формы гломерулонефрита. Неоспорима важность лечения фонового заболевания. Необходим контроль артериальной гипертензии; предпочтение отдают ингибиторам АПФ. При наличии нефротического синдрома и снижения функций почек оправдана сочетанная терапия глюкокортикоидами и циклофосфамидом перорально или в виде пульсов в течение не менее 6 мес, можно с добавлением антиагрегантов (дипиридамол) и антикоагулянтов (фенилин).

Гломерулонефрит с минимальными изменениями

Гломерулонефрит с минимальными изменениями лечат глюкокортикоидами. У 90% детей и 50% взрослых с этой формой гломерулонефрита развивается ремиссия в течение 8 нед лечения преднизолоном. Преднизолон у взрослых назначают по 1-1,5 мг/кг в течение 4 нед, затем - по 1 мг/кг через день ещё в течение 4 нед. При увеличении длительности лечения до 20-24 нед ремиссия наступает у 90% взрослых больных. Иммунодепрессанты - циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут или хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут - применяют в тех случаях, когда глюко-кортикоиды в адекватной дозе неэффективны, а также если после длительного применения их не удаётся отменить ввиду возникновения рецидивов.

При безуспешности попытки предупредить рецидивы нефротического синдрома с помощью алкилирующих агентов назначают циклоспорин по 3-5 мг/кг/сут (детям по 6 мг/м2). Лечение длительное, дозу препарата начинают снижать не ранее чем через 6-12 мес после достижения ремиссии; минимально поддерживающую дозу (обычно 2,5-3 мг/кг) принимают иногда даже в течение 2 лет. При проведении лечения циклоспорином следует контролировать его концентрацию в крови. Возникновение осложнений (артериальная гипертензия, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина в сыворотке на 30% от исходного) требует коррекции дозы или отмены препарата. Отсутствие эффекта от лечения циклоспорином при достаточной концентрации его в крови оценивают через 3-4 мес приёма, после чего препарат отменяют.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Иммуносупрессивное лечение недостаточно эффективно. Уменьшение выраженности протеинурии отмечают в 20-40% случаев при 8-недельном лечении глюкокортикоидами, эффективность увеличивается до 70% при длительности терапии 16-24 нед. Больным с нефротическим синдромом назначают преднизолон по 1-1,2 мг/кг ежедневно в течение 3-4 мес, затем через день ещё 2 мес, после чего дозу постепенно снижают вплоть до полной отмены препарата. Эффективность цитостатиков (циклофосфамида, циклоспорина) составляет приблизительно 50-60%, при сочетанном применении цитостатиков с глюкокортикоидами частота последующих обострений уменьшается. Циклофосфамид можно применять перорально по 2-3 мг/кг/сут или в виде пульс-терапии однократно по 1000 мг/сут 1 раз в месяц. Циклоспорин назначают по 3-5 мг/кг/сут. При резистентности к глюкокортикоидам предпочтение отдают циклоспорину, ремиссии достигают у 25-50% этих больных.

Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит

Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит - лечение не разработано. Были получены данные об эффективности трансплантации почек.

Фибропластический гломерулонефрит

При очаговом поражении лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию. Диффузная форма фибропластического гломерулонефрита - скорее противопоказание, чем показание к активной иммуно-супрессивной терапии, так как разрешения склеротических процессов при этом не наступает, а возникающие побочные эффекты препаратов достаточно серьёзны.

Лечение хронического гломерулонефрита по клиническим формам

Проводят при невозможности выполнения биопсии почек. При всех клинических формах прежде всего необходимо воздействие на этиологический фактор, если его удаётся установить (инфекция, опухоли, ЛС). Однако даже при получении данных морфологического исследования ткани почки клинические критерии оценки тяжести и прогноза гломерулонефрита имеют важное значение для выбора адекватной терапии.

Хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом

При латентной форме (без артериальной гипертензии и неизменённых функциях почек) активная иммуносупрессивная терапия не показана; проводят регулярное наблюдение за больным с контролем АД и уровня креатинина в крови. При протеинурии более 1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.

Гематурическая форма хронического гломерулонефрита

Отмечают непостоянный эффект преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией или гематурией, сочетающейся с небольшой про-теинурией, рекомендуют длительный приём ингибиторов АПФ (даже при нормальном АД) и дипиридамола.

Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита

Непременное правило - коррекция артериальной гипертензии, в первую очередь ингибиторами АПФ. Необходимо стремиться к снижению уровня АД до 120-125/80 мм рт. ст. При обострениях (особенно по типу остронефритического синдрома) применяют цитостатики в составе трёхкомпонентной схемы. Глюкокортикоиды можно назначать иногда в виде монотерапии в дозе 0,5 мг/кг/сут (в пересчёте на преднизолон) внутрь или в той же дозе в составе комбинированных схем.

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита рассматривается как показание к назначению трёх- или четырёхкомпонентной схемы. Применяют диуретики и антигиперлипидемические препараты.

Хронический гломерулонефрит смешанного типа

Хронический гломерулонефрит смешанного типа лечат активно с применением трёх- или четырёхкомпонентных схем. Используют антигипертензивные средства, диуретики.

Санаторно-курортное лечение хронического гломерулонефрита

Основной лечебный фактор - воздействие сухого и тёплого климата.

Показания: латентная форма гломерулонефрита, гематурическая форма без макрогематурии, гипертоническая форма с АД не выше 180/105 мм рт. ст., нефротическая форма в стадии ремиссии.

Противопоказания : обострение гломерулонефрита, выраженное нарушение функций почек, АД выше 180/110 мм рт. ст., выраженный нефротический синдром, макрогематурия. Начальные проявления ХПН противопоказанием для санаторно-курортного лечения не считают.

Диспансеризация при хроническом гломерулонефрите

Больные с хроническим гломерулонефритом должны находиться под постоянным наблюдением терапевта (нефролога). Правила диспансеризации при хроническом гломерулонефрите разработаны с учётом клинической классификации.

Латентная и гематурическая форма. Частота посещений - 2 раза в год. Наблюдаемые параметры : масса тела, АД, глазное дно, анализ мочи по Нечипоренко, общий анализ и электролиты крови, протеинограмма, содержание белка в суточной моче, концентрация креатинина, мочевины, проба Реберга-Тареева. Ежегодно УЗИ почек. При гематурии пациента направляют на консультацию к урологу.

Гипертоническая форма подразумевает те же методы исследования, однако наблюдение необходимо осуществлять 1 раз в 1-3 мес.

Нефротическая и смешанная форма. Объём исследований тот же, частота наблюдения - 1 раз в 1-2 мес. Особое внимание нужно уделять выраженности отёчного синдрома и электролитному составу крови в связи с применением диуретиков.

Обострение любой формы хронического гломерулонефрита считают показанием к госпитализации. При временной нетрудоспособности (более 2 мес) без обратного развития симптомов заболевания необходимо решать вопрос об инвалидности.

Осложнения хронического гломерулонефрита

Осложнения хронического гломерулонефрита: почечная недостаточность, левожелудочковая недостаточность на фоне артериальной гипертензии, инсульт, интеркуррентные инфекции (в том числе и мочевыводящих путей), тромбозы, нефротический криз. Последний проявляется лихорадкой, болями в животе, мигрирующей рожеподобной эритемой, развитием гиповолемического шока. Патогенез нефротического криза продолжает изучаться, важное значение придают ДВС, активации кининовой системы. Специально следует назвать возможные осложнения активной иммуносупрессивной терапии - цитопении (агранулоцитоз и др.), инфекции (в том числе "стероидный туберкулёз"), остеопороз, геморрагический цистит, гипергликемические состояния.

Прогноз хронического гломерулонефрита

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Неблагоприятное прогностическое значение имеет протеинурия, достигающая порога нефротического синдрома. IgA-нефропатия имеет в большинстве случаев доброкачественное течение: 20-40% больных достигают терминальной стадии почечной недостаточности за 20-летний срок. Неблагоприятные прогностические факторы IgA-нефропатии: пожилой возраст, мужской пол, протеинурия выше нефротического порога (3,5 г/сут), нарушение функций почек в дебюте заболевания, обнаружение при биопсии экстракапиллярных "полулуний" или гиалиноза клубочков, интерстициального фиброза.

Мембранозный гломерулонефрит. Нефротический синдром при мембраноз-ном гломерулонефрите спонтанно исчезает у 40% больных, рецидивирует у 40% и протекает непрерывно с медленным развитием ХПН у 20% больных. Неблагоприятные прогностические факторы: мужской пол, пожилой возраст, стойкая артериальная гипертензия, тяжёлая протеинурия и гиперлипидемия, ухудшение почечных функций, позднее распознавание паранеопластическо-го генеза гломерулонефрита. Среди осложнений возможны тромбоз почечных вен, ТЭЛА.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит в целом имеет неблагоприятный прогноз, так как при этом варианте гломерулонефрита патогенетическая терапия малоэффективна. К факторам высокого риска прогрессирования относят почечную недостаточность к моменту установления диагноза, возраст старше 50 лет, артериальную гипертензию, выявление экстракапиллярных клеточных "полулуний" в клубочках почек.

Гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков прогностически оценивают благоприятно. Спонтанные ремиссии наблюдают у 30-40% детей, но во взрослом возрасте они гораздо более редки.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз. К числу неблагоприятных прогностических факторов, указывающих на возможность быстрого прогрессирования, относят артериальную гипертензию в сочетании с персистирующим, резистентным к лечению нефротическим синдромом и тромботическими осложнениями.

Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит прогрессирует до терминальной стадии ХПН за 1-10 лет.

Фибропластический гломерулонефрит - ступень к вторично-сморщенной почке и ХПН; обратного развития фибропластических изменений ad integrum не происходит.

Беременные с гломерулонефритами составляют группу риска осложнений в ходе беременности и родов. Количественную оценку риска предложили М.М. Шехтман и соавт. (1989).

Минимальная степень риска - латентный хронический гломерулонефрит.

Выраженная степень риска - нефротическая форма хронического гломерулонефрита.

Максимальный риск - гипертоническая и смешанная формы хронического гломерулонефрита.

Гломерулонефрит - групповое понятие, которое объединяет заболевания почек, характеризующиеся воспалительными изменениями в клубочках почек и связанными с ними клиническими признаками - гематурией, протеинурией, снижением функции почек, нередко задержкой натрия и жидкости, отеками и артериальной гипертонией.

Классификация.
По патогенезу:
- первичный (идиопатический) гломерулонефрит - заболевание с первичным поражением почек;
- вторичный - поражение почек в рамках системных и иных заболеваний, а также вследствие лечебных вмешательств.

Морфологическая классификация гломерулонефрита:
1. Пролиферативные формы:
- острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит;
- экстракапиллярный гломерулонефрит (экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями);
- гломерулонефрит с иммунными отложениями (антительный, иммунокомплексный);
- малоиммунный гломерулонефрит;
- мезангиопролиферативный гломерулонефрит (IgA-нефропатия);
- мезангиокапиллярный гломерулонефрит.

2. Непролиферативные формы:
- болезнь минимальных изменений;
- фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС);
- мембранозный гломерулонефрит.

Пролиферативные гломерулонефриты характеризуются увеличением числа клеток в клубочке. Для этих заболеваний характерен нефритический синдром: «активный» мочевой осадок (эритроциты, эритроцитарные цилиндры, лейкоциты), протеинурия (обычно не более 3 г/сут), почечная недостаточность, тяжесть которой зависит от распространенности пролиферации и некроза.

Непролиферативные гломерулонефриты характеризуются поражением слоев клубочкового фильтра, образующих основной барьер для белков (подоцитов и базальной мембраны). Эти заболевания проявляются нефротическим синдромом, включающим в себя высокую протеинурию (более 3 г/сут), гипоальбуминемию, отеки, гиперлипидемию.

По характеру течения выделяют:
- острый гломерулонефрит (давностью не более 3-12 недель);
- хронический гломерулонефрит (при давности заболевания, приближающейся к одному году и более);
- быстропрогрессирующий гломерулонефрит (гломерулонефрит с полулуниями, приводящий к почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев).

Клиническая классификация хронического гломерулонефрита используется при отсутствии показаний или невозможности проведения биопсии почки.
Выделяют следующие формы болезни:
- Латентная форма (только изменения в моче);
- Гематурическая;
- Гипертоническая форма;
- Нефротическая форма;
- Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией и/или гематурией и/или азотемией). В случае хронического гломерулонефрита, кроме того, выделяют фазы обострения и ремиссии.

Причины большинства форм гломерулонефрита неизвестны. Однако в развитии части из них установлена роль бактериальной инфекции, особенно нефритогенных штаммов р-гемолитического стрептококка группы А, вирусов гепатита В и С, ВИЧ, лекарственных средств (препараты золота, D-пеницилламин).

Патогенез.
Инфекционные и другие стимулы вызывают иммунный ответ с формированием и отложением иммунных комплексов и антител в клубочках почек или усилением клеточно-опосредованной иммунной реакции. После начального повреждения происходит активация и выделение из инфильтрирующих иммунных и резидентных клеток почек большого количества медиаторов воспаления. Наблюдается активация комплемента, привлечение циркулирующих лейкоцитов, синтез хемокинов, различных цитокинов и факторов роста, выделение протеолитических ферментов, активация каскада свертывания крови, образование липидных медиаторных субстанций. Активация резидентных клеток в почках ведет к дальнейшему усилению деструктивных изменений и синтезу компонентов внеклеточного матрикса, то есть к фиброзу. Ремоделированию клубочков и интерстициального матрикса способствуют гемодинамические факторы - адаптивная внутригломерулярная гипертензия и гиперфильтрация, нефротоксическое действие протеинурии, нарушенный апоптоз. При длительном воспалении развивается гломерулосклероз и интерстициальный фиброз, лежащие в основе прогрессирования почечной недостаточности.

Острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит - одна из форм гломерулонефрита, характеризующаяся внезапным развитием гематурии, протеинурии, артериальной гиперензии и отеков, в части случаев с преходящим нарушением функции почек, которые сочетаются с морфологической картиной острого диффузного пролиферативного гломерулонефрита.

Чаще встречается у детей. Формы с клинической симптоматикой в 4-10 реже субклинических. У взрослых острый гломерулонефрит протекает тяжелее.

Клинические и лабораторные особенности:
- предшествующая стрептококковая инфекция (латентный период составляет 1- 2 недели после фарингита, 3-6 недель после кожной инфекции);
- неспецифические симптомы: общее недомогание, слабость, тошнота, тупые боли в пояснице;
- остронефритический синдром (у 40% больных) - отеки, гематурия, гипертензия, олигурия;
- отеки - главная жалоба большинства больных (у подростков на лице и лодыжках, у детей - генерализованные);
- артериальная гипертензия (более чем у 80% больных);
- иногда развивается застойная сердечная недостаточность в результате задержки жидкости и артериальной гипертензии;
- гематурия (у 2/3 - микрогематурия, у 1/3 больных - макрогематурия);
- протеинурия различной степени выраженности;
- цилиндрурия (эритроцитарные, гранулярные, пигментные цилиндры);
- лейкоцитурия;
- снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - у 25% больных в начале заболевания;
- выявление антистрептококковых антител;
- снижение уровня комплемента;
- гипергаммаглобулинемия;
- поликлональная криоглобулинемия.

Важнейшие критерии диагностики острого постстрептококкового гломерулонефрита:
- предшествующая стрептококковая инфекция;
- изменения в анализах мочи (обязательно);
- динамика титров антител (ACЛО, АСГ, АСК): повышение через 1 неделю после начала заболевания, с достижением пика через 1 месяц и постепенным возвращением к исходному уровню в течение нескольких месяцев.
В случаях неясного диагноза проводится биопсия почки.

Осложнения острого гломерулонефрита:
- острая сердечная недостаточность,
- острая почечная недостаточность,
- эклампсия, кровоизлияние в головной мозг,
- острые нарушения зрения.

Дифференциальный диагноз острого постстрептококкового гломерулонефрита проводят с:
- быстропрогрессирующим гломерулонефритом (при снижении СКФ),
- IgA-нефропатией (в случае развития макрогематурии),
- СКВ,
- острым пиелонефритом,
- «застойной» почкой.

Общие принципы лечения.
1. Постельный режим в первые 3-4 недели болезни при значительных отеках, макрогематурии, выраженной гипертензии и сердечной недостаточности.
2. Значительное ограничение потребления натрия (до 1-2 г/сут) и воды в острый период болезни.
3. Ограничение приема белка до 0,5 г/кг в сутки в случае значительного снижения СКФ.
4. Лечение стрептококковой инфекции при связи заболевания с (3- гемолитическим стрептококком: Антибиотики пенициллинового ряда, при аллергии на пенициллины макролиды на 7-10 сут.
5. Нормализация АД: Антагонисты кальция в виде монотерапии или в сочетании с ингибиторами АПФ, дозы варьируют в зависимости от уровня АД, препараты назначаются на длительный срок.
6. Уменьшение отеков: Тиазидовые диуретики (только при СКФ>30 мл/мин) или петлевые диуретики (при любой СКФ) до исчезновения отеков.
7. Поддержание водно-электролитного баланса.
8. Лечение осложнений (энцефалопатия, гиперкалиемия, отек легких, острая почечная недостаточность).
9. Иммунодепрессивная терапия - при нефротическом синдроме и затянувшемся течении гломерулонефрита: Глюкокортикостероиды течение 1-2 месяцев; При быстро прогрессирующей почечной недостаточности и выявлении полулуний при биопсии почек - пульс-терапия.

Основные эффекты глюкокортикоидов при гломерулонефрите:
Мощное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие за счет угнетения экспрессии антигенов 11 класса гистосовместимости, клеточных молекул адгезии, провоспалительных цитокинов. Глюкокортикоиды ингибируют функции нейтрофилов, снижают их миграцию в зону воспаления, подавляют синтез ЦОГ-2, угнетают функцию Т-лимфоцитов, синтез иммуноглобулинов.

Побочные эффекты при длительном лечении ГКС:
- подавление гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы;
- остеопороз, переломы костей;
- психические расстройства;
- изъязвление слизистой желудка и кишечника;
- кушингоид;
- стероидный диабет;
- задняя субкапсулярная катаракта;
- снижение иммунитета, активация инфекции;
- ожирение, появление акне;
- вторичная аменорея;
- задержка роста;
- васкулиты;
- гиперлипидемия;
- синдром отмены;
- синдром псевдоопухоли мозга;
- гипокалиемия;
- эпидуральный липоматоз;
- тромбофлебиты;
- миопатия, артериальная гипертензия, задержка натрия и воды;
- отеки.

Противопоказания для длительной терапии ГКС:
- сахарный диабет;
- психические заболевания, эпилепсия;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- выраженный остеопороз;
- тяжелая артериальная гипертензия;
- тяжелая сердечная недостаточность.

Профилактика острого постстрептококкового гломерулонефрита.
- адекватная антибактериальная терапия стрептококковой инфекции;
- профилактические назначение антибиотиков родственникам больного и другим лицам с высоким риском заражения.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит - это гломерулонефрит, характеризующийся пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием.

Для него характерны протеинурия, гематурия, в части случаев нефротический синдром, артериальная гипертензия. Течение относительно благоприятное: 10-летняя выживаемость до 81%. Основное место в этой группе заболеваний занимает IgA-нефропатия (болезнь Берже) - от 10 до 30%. Заболевание чаще развивается у мужчин молодого возраста.

Клинические проявления:
- рецидивирующая макрогеметурия (у 50% больных), возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях, после вакцинации, тяжелой физической нагрузки;
- неинтенсивные тупые боли в пояснице, транзиторная артериальная гипертензия, иногда лихорадка;
- возможно развитие острой почечной недостаточности;
- возможно латентное течение IgA-нефропатии - микрогематурия, часто с небольшой протеинурией;
- на поздних стадиях возможно присоединение нефротического синдрома;
- в сыворотке крови у 35-60% больных повышено содержание IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов.

Диагноз IgA-нефропатии ставят на основании клинико-лабораторных данных (прежде всего гематурии) и данных биопсии почек с гистологическим исследованием.

Дифференциальный диагноз идиопатического IgA-нефрита проводят с IgA-нефритом при геморрагическом васкулите и хроническом алкоголизме, мочекаменной болезнью, опухолями почек, синдромом Альпорта, болезнью тонких базальных мембран.

Основные принципы лечения.
1. В настоящее время нет общепринятых терапевтических подходов к лечению больных IgA-нефропатией.
2. Устранение очагов инфекции (тонзиллэктомия) снижает число эпизодов макрогематурии.
3. Возможно кратковременное лечение антибиотиками респираторной или желудочно-кишечной инфекции.
4. Применение лекарственных препаратов зависит от варианта IgA-нефропатии.
При нефропатии с изолированной гематурией агрессивная терапия не показана.
Возможно назначение ингибиторов АПФ (с нефропротективной целью) и дипиридамола.
При нефропатии с более быстрым прогрессированием заболевания (протеинурия более 1 г/сут, гипертония) назначают ингибиторы АПФ, возможна комбинация с глюкокортикостероидами.
При нефропатии с протеинурией более 3 г/сут или нефротическом синдроме показана активная терапия - глюкокортикостероиды, цитостатики, в том числе в виде пульс-терапии (менее токсична при равной эффективности). При резистентности к стероидам или зависимом от стероидов нефротическом синдроме применяют циклоспорин А.

Минимальные изменения клубочков

Болезнь минимальных изменений клубочков (липоидный нефроз) - это гломерулопатия, характеризующаяся клинической картиной нефротического синдрома в сочетании с нормальными размерами и строением клубочков при световой микроскпии и иммунофлюоресцентном исследовании. Лишь при электронной микроскопии обнаруживают слияние ножковых отростков эпителиальных клеток (подоцитов), что и считают основной причиной протеинурии при этой форме гломерулонефрита.

Эта морфологичекая форма чаще встречается у детей, преимущественно у мальчиков.

Клинические симптомы.
- нефротичекий синдром (массивная протеинурия, значительные отеки, тяжелая гипоальбуминемия, выраженная гиперлипидемия);
- диастолическая артериальная гипертензия (у 10% детей и 30-35% взрослых);
- преходящая микрогематурия;
- гипертриглицеридемия;
- преходящая гиперурикемия;
- редко - развитие острой почечной недостаточности;
- резко повышенная СОЭ;
- сниженный уровень IgG во время обострений, иногда в сочетании с повышенным уровнем IgE, IgM, фибриногена;
- нормальный или иногда повышенный уровень Сз компонента комплемента.

Минимальные изменения клубочков могут сопровождаться такими тяжелыми
осложнениями :
- гиповолемический шок,
- нефротический криз,
- тромбоз сосудов,
- тяжелые инфекции.

Диагноз минимальных изменений клубочков ставят на основании клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики (прежде всего выявления признаков нефротического синдрома); данных биопсии почек с гистологическим исследованием.

Дифференциальную диагностику проводят между идиопатической болезнью и вторичными изменениями, например, вследствие опухолевых заболеваний.

Принципы лечения.
При впервые возникшем нефротическом синдроме рекомендуют преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут до достижения полной ремиссии, но не менее 6-8 недель. В течение 8 недель ремиссия наступает у 50% больных, в течение 12-16 недель - у 60-80%. Если ремиссия не наступает, то преднизолон назначают в течение 4-6 месяцев и только после этого больного рассматривают как резистентного к стероидам.

При наличии противопоказаний к приему высоких доз глюкокортикостероидов в начале лечения назначают цитостатики (хлорамбуцил 0,15 мг/кг/сут или циклофосфамид 2 мг/кг/сут на 8-12 недель до достижения ремиссии, далее - в зависимости от состояния больного).
При первом рецидиве нефротического синдрома назначают преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг/сут до развития ремиссии, затем дозу постепенно снижают и переходят на прием препарата через день в дозе 0,75 мг/кг в течение 4 недель.

При повторных рецидивах нефротического синдрома и/или осложнениях терапии глюкокортикостероидами назначают цитостатики, снижая дозу преднизолона до поддерживающей (10-20 мг/сут): хлорамбуцил внутрь 0,1-0,2 мг/кг 1 р/сут, 12 недель или циклофосфамид внутрь 2-2,5 мг/кг 1 р/сут, 12 недель.

При продолжающихся рецидивах и сохраняющейся чувствительности к кортикостероидам повторно назначать цитостатики не рекомендуется, так как их токсичность кумулируется.
Побочные эффекты цитостатиков:
- агранулоцитоз,
- панцитопения вследствие угнетения мозгового кроветворения,
- токсические явления со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, анорексия),
- кардиотоксичность,
- нейротоксичность,
- гепатотоксичность,
- нефротоксичность,
- флебиты.

Противопоказания к назначению цитостатиков:
- беременность, кормление грудью,
- распространенный опухолевый процесс,
- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, сахарный диабет),
- нарушения функции печени,
- почек.

При отсутствии признаков выраженного гиперкортицизма назначают пульс- терапию - быстрое в/в введение больших доз глюкокортикоидов, в частности метилпреднизолона в/в капельно 10-15 мг/кг 1 р/сут, 3 сут. На следующий день переходят на пероральный прием преднизолона 0,5 мг/кг/сут до развития ремиссии. Цель пульс-терапии - скорейшее достижение клинического эффекта при относительно низкой частоте тяжелых побочных реакций.

При гиперкортицизме после достижения ремиссии с помощью глюкокортикоидов назначают циклоспорин внутрь 5 мг/кг 1 р/сут, до достижения ремиссии и далее 6-12 мес. При достижении ремиссии в течение 6-12 мес дозу циклоспорина постепенно снижают (на 25% каждые 2 мес) для определения минимальной поддерживающей дозы, через 2 года лечения циклоспорин отменяют из-за риска нефротоксичности.
Больным с резистентностью к глюкокортикоидам назначают цитостатики или циклоспорин.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

ФСГС - гломерулопатия, характеризующаяся клинической картиной нефротического синдрома или протеинурии, нередко с гематурией в сочетании с морфологической картиной сегментарного гломерулосклероза части клубочков; остальные клубочки в начале болезни интактны. При иммунологическом исследовании выявляются IgM.

Это достаточно редкий вариант гломерулонефрита, встречается в 5-10% случаев. Описаны семейные случаи ФСГС.

Клинические проявления:
- нефротический синдром или персистирующая протеинурия;
- гематурия у большинства больных;
- артериальная гипертензия.
Диагноз ФСГС ставится на основании клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики (нефротический синдром), данных биопсии с гистологическим исследованием.

Лечение ФСГС.
Первый эпизод ФСГС:
Гипотензивная, гиполипидемческая терапия: ингибиторы АПФ, статины.
Глюкокортикостероиды показаны при наличии нефротического синдрома, относительно сохранной функции почек (креатинин не более 3 мг/дл), отсутствии абсолютных противопоказаний (преднизолон 1-1,2 мг/кг/сут внутрь, 3-4 мес. При развитии ремиссии дозу постепенно снижают до 0,5 мг/кг/сут на 2 мес, затем дозу постепенно снижают до полной отмены). Для повышения безопасности лечения применяют альтернирующий режим назначения глюкокортикоидов - назначение препаратов в двойной дозе через день (например, 60 мг через день).

Цитостатики вместе со стероидами в качестве начальной терапии не увеличивают частоту ремиссий по сравнению с одними только стероидами, однако в дальнейшем ремиссии становятся более стабильными.

Рецидивы ФСГС:
У больных с поздними рецидивами (через 6 мес и более) лечение проводят как при впервые возникшем нефротическом синдроме.

При частых обострениях (2 и более рецидивов в течение 6 мес или 3-4 в течение года), а также при стероидной зависимости или нежелательности назначения высоких доз глюкокортикоидов назначают цитостатики или циклоспорин. Если ремиссия не развивается в течение 4-6 мес, дальнейшее лечение циклоспорином бесперспективно.

Мембранозный гломерулонефрит

Мембранозный гломерулонефрит - гломерулопатия, характеризующаяся клинической картиной нефротического синдрома или протеинурии, нередко с микрогематурией, в сочетании с морфологической картиной диффузного утолщения стенок капилляров клубочков; которое связано с субэпителиальным отложением иммунных комплексов, расщеплением и удвоением базальной мембраны клубочков. Частота мембранозной нефропатии среди всех морфологических форм гломерулонефритов составляет 3-15%. Заболевание развивается в любом возрасте, чаще у взрослых мужчин.

Клинические проявления:
- нефротический синдром или протеинурия;
- микрогематурия у 25-40% больных;
- макрогематурия и артериальная гипертензия у 20-50% больных;
- часто развиваются тромботические осложнения.

Диагноз мембранозной нефропатии ставится на основании клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики (нефротический синдром, протеинурия, гематурия), данных биопсии с гистологическим исследованием.

Лечение мембранозной нефропатии.
Больным с нефротическим синдромом назначают пульс-терапию метилпреднизолоном, повторяют в 1, 3, 5-й месяцы. В дни, свободные от введения метилпреднизолона, назначают перорально преднизолон 0,5 мг/кг/сут не менее 6 мес. Предпочтительнее комбинированное назначение глюкокортикоидов и цитостатиков; возможно применение циклоспорина.

Больным с противопоказаниями к активной иммунодепрессивной терапии или при ее неэффективности показано назначение гипотензивных средств (ингибиторов АПФ), при повышенном уровне холестерина - гиполипидемических препаратов (статинов); лечение сочетают с назначением дипиридамола.

Мезангиокапиллярный (мембранознопролиферативный)
гломерулонефрит

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН) - это гломерулопатия, характеризующаяся клинической картиной нефротического синдрома или выраженной протеинурии, нередко гематурии, снижения функции почек и артериальной гипертензии, в сочетании с морфологической картиной пролиферации мезангиальных клеток, создающей дольчатость клубочков и утолщение или двухконтурность стенки капилляров, за счет проникновения в них мезангиальных клеток.

Это достаточно редкий вариант гломерулонефрита с прогрессирующим течением, встречается в 5-6% случаев. Чаще заболевают мужчины молодого возраста и дети.

Клинические проявления:
- гематурия (у 10-20% преходящая макрогематурия);
- выраженная протеинурия и нефротический синдром;
- снижение функции почек;
- артериальная гипертензия;
- иногда анемия;
- очень редко - ретинопатия;
- гипокомплементемия.

Сочетание нефротического синдрома с гипертонией и гематурией должно всегда настораживать в отношении МКГН.

Диагноз ставится на основании клинических проявлений и результатов лабораторной диагностики (нефротический синдром или протеинурия, гематурия), данных биопсии с гистологическим исследованием.

Лечение МКГН.
Больным без нефротического синдрома, с нормальной СКФ и артериальной гипертонией назначают ингибиторы АПФ.

При выраженной протеинурии - цитостатики в комбинации с преднизолоном, дипиридамолом и аспирином.

При нефротическом синдроме и нормальной функции почек назначают преднизолон или пульс-терапию гормонами или комбинируют назначение глюкокортикоидов с цитостатиками.

При выраженном нефротическом синдроме и снижающейся функции почек назначают преднизолон 1 мг/кг/сут + циклофосфамид в/в капельно или внутрь, возможно совместное назначение аспирина и варфарина.

При лечении хронического гломерулонефрита патогенетически обосновано прежде всего применение глюкокортикостероидов, оказывающих как иммунодепрессивное, так и противовоспалительное действие.

Показанием к назначению глюкокортикостероидов является хронический нефрит нефротического типа у детей, протекающий обычно с "минимальными клубочковыми изменениями", у взрослых - хронический нефрит нефротического типа при длительности болезни не более 2 лет и хронический нефрит латентного течения длительностью не более 4-5 лет в стадии обострения с тенденцией к формированию нефротического синдрома.

Эффективность глюкокортикостероидов при хроническом нефрите латентного типа с асимптоматической протеинурией или изолированной гематурией, как и при хроническом нефрите гипертонического типа, сомнительна. Наличие стойкой гипертонии ограничивает показания к стероидной терапии нефритов.

Морфологическими критериями к назначению глюкокортикостероидов являются "минимальные изменения клубочков", мезангиомембранозный и мезангиопролиферативный гломерулонефрит, отчасти мембранозный гломерулонефрит. Эффект сомнителен при мезангиокапиллярном и фибропластическом гломерулонефрите, лечение бесперспективно при фокальном сегментарном гломерулосклерозе.

Успех лечения зависит не только от строгой оценки показаний, но и от правильности проведения курса стероидной терапии. Оптимальным является назначение преднизолона в дозе 1 мг/сут массы тела больного в течение 2 мес с последующим постепенным снижением дозы и переходом на длительную поддерживающую терапию. Возможны схемы перемежающегося приема кортикостероидов (например, через день или в течение 3-4 последовательных дней с последующим 4-дневным перерывом), нашедшие особенно широкое применение в детской нефрологии. При высокой активности нефритов и быстропрогрессирующих нефритах применяют ударные дозы кортикостероидов - "пульс-терапия".